1、湘潭市本级医疗保险协议零售药店资格申请资料提交说明申请我市医疗保险协议零售药店资格的单位须向市医保局提交以下加盖零售药店及上级单位公章的书面材料：1 湘潭市医疗保险协议 零售药店申请书书面材料（交原件）及电子文档；2 药品经营许可证 、药品经营质量管理规范认证证书、 营业执照及组织机构代码证(验原件，交复印件)；3 药店员工登记表 上的相关人员（包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料，药师上岗证（正、副本），执业（中）药师资格证( 验原件，交复印件)；4 经营服务场所产权 或租赁合同相关材料（验原件，交复印件
2、）；5 药店或其连锁公司出具的申 请零售药店经办人的介绍信证明；6 市药品监督管理部 门出具既往 1 年内有无违规处罚记录的证明；7 申请单位参加社会保 险证明。湘潭市医疗保险协议零售药店申 请 书申请医保协议零售药店名称（盖章）: 申请单位经办人员及联系电话： 送交申请书时间： 接收申请书时间： 填 表 说 明本表请 用黑色钢笔填写或打印，要求内容真实、字迹工整清楚。填写申 请书第 16 页时，不要将同一页面的内容分 2 页填写打印，注意删除空格，或缩小字体填写和打印。填写名称、地址时，要按 药品经营许 可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。“结算开户银行/帐号/户名
3、”填写：药店若被批准医保定点后，医 疗保险经办机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。“药店上级单位”是指药店的连锁公司或母公司，如果是独立的药店，相应内容不必填写。“其它商品”是指除了药品、医疗器械、计生用品以外的商品，即食品、保健食品、化妆品、日常生活用品。“药品经营违规违法情况及时间”栏目请说明药店及其上级单位的情况，位置不够书写的，应附页说明。“药店销售情况”栏目：相同通用名或正式品名、药典名称的医保西药、中成药、中药饮片，需统计为 1 个品种，不能多填写。不在药 店具体排班上岗的职工人数不能
4、统计在第 2 页的“药 店实际 在岗员工”栏 目。申请书第 4 页药店员工登记表的“ 工作岗位类别”栏目选择填：药店上岗员工,非药店上岗员工(药店上级单位法人代表、药 店上级单位医保管理部门人员等)。 “员工签名”栏目一定要员工本人签名。申请书第 6 页申请医疗保险协议零售药店表述要填写：具体哪家公司零售药店（药店全称）申请医疗保险协议零售药店资格，具备哪些申请条件。应由上级单位申请的，落款应为药店的上级单位名称。申请医保定点的药店名称：药店营业执照地址：药店营业执照号： ，组织机构代码证号：药店药品经营许可证号： ，药品经营质量管理规范认证证书号： ，开户银行/ 帐号/ 户名：药店营业执照性
5、质：连锁直营/ 加盟/ 非连锁 自营直营/个体/其他药店法人代表(负责人) 姓名、电话：医保负责人姓名、电话电邮：药店上级单位法人代表姓名、电话：医保管理部门名称,人员姓名、电话电邮：上级单位名称：上级单位地址：上级单位药品经营许可证号： 营业执照号：上级单位药品经营质量管理规范认证证书号：上级单位组织机构代码证号：药店实际在岗员工合计：药师 人，中药师 人，执业药师 人，执业中药师 人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员 人药店营业时间： 每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员 人，执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员 人药品经营违规违法情况及时间：药店销售情况：
6、医保西药品种 个、中成药 个、中药饮片 个；自费药品种 个；其他商品（食品等）： 个品种是否承诺严格执行湘潭市医疗保险有关政策规定：有无规范的医保内部管理制度（见附件）：药店（上级单位）注册资金：药店位于哪个社区：与最近医保定点零售药店（名称_）距离： 米药店、上级单位药品经营证有效期： ，（湘潭市医疗保险协议零售药店申请书第 2 页，单位盖章， 经办人_）申请医保定点的药店名称：_上年度业务收支情况和服务量情况登记表收支、服务项目名称 申请医保定点 的药店情况 药店上级单位总体情况经营商品总收入（元）经营商品总数量（个品种）经营药品数量（个品种）经营医疗器械数量（个品种）经营其它商品（指食品
7、、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）数量（个品种）处方药品收入（元）非处方药品收入（元）医疗器械收入（元）其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）收入（元）药品处方张数（张）消费者购买非处方药品次数（次）消费者购买药品次数合计（次）每张处方药品平均费用（元/ 张）购买非处方药品次均费用（元/ 次）消费者购买药品次均费用（元/ 次）消费者购买医疗器械次数（次）消费者购买医疗器械次均费用（元/次）消费者购买其它商品次数（次）消费者购买其它商品次均费用（元/次）采购药品的支出（元）采购医疗器械的支出（元）采购其它商品（食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）的支出（元）人员工资及劳
8、保福利成本（元）其他成本（元）（湘潭市医疗保险协议零售药店申请书第 3 页，单位盖章， 经办人_）申请医保定点的药店名称：_药店员工登记表姓名 学 历/职称 工作岗位 类别 联 系 电 话 是 否 已 参 加职 工 医 保 员 工 签 名（湘潭市医疗保险协议零售药店申请书第 4 页，单位盖章， 经办人_）申请医保定点的药店名称：_药店员工参加湘潭市医疗保险情况表姓名 年龄 工作岗位 进 入 本 药 店工 作 时 间 是 否 已 参 加医 疗 保 险 在 本 药 店参 保 时 间（湘潭市医疗保险协议零售药店申请书第 5 页，单位盖章，经办人_）申请医保定点的药店名称：_申请医疗保险协议零售药店表述单位盖章，法人代表签字： 时间：市医保局审核意见1、送审材料审查情况：药店证 照（合格 不合格） 不合格原因 ；从业人员情况（合格 不合格）不合格原因 。2、其他需要说明的问题 。市医保局审批意见：（章）经办人： 分管领导签字： 领导签字： 年 月 日（湘潭市医疗保险协议零售药店申请书第 6 页）
