1、杂物电梯监督检验自检报告书(强制式)建筑名称 电梯编号 工程地点 安装合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 电梯型号 安装单位 施工队组 安装资质证书号 开工日期 年 月 日开工告知书编号 竣工日期 年 月 日注册代码（改造/重大维修） 施 工 单 位（盖章） 制 造 单 位（盖章）技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明1、 “控制方式”填写用的代号：控制方式手柄开关控制、自动门手柄开关控制、手动门按钮控制、自动门按钮控制、手动门信号控制集选控制并联控制梯群控制代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“” 、不合格项填写“”
2、、无此项填“/” 。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格” 、 “不合格”或“无此项” ，每个自检结论栏只填写唯一的结论。4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。5、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。6、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。7、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。8、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见
3、及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/” 。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。9、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。10、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。11、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。注：改造或重大修理检验时，应对标有的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改造或重大修理监督检验。杂物电梯监督检验自检报告书设备品种 型号使用单位名称产品编号 制造日期施工单位名称施工单位许可证编号 施工类别
4、安装； 改造； 重大修理安全管理人员 联 系 电 话安装地点使用单位代码 使 用 单 位 设 备编 号制造单位名称维护保养单位名称 检验日期维保单位联系人 联系电话额定载重量 kg 额定速度 m/s层站门数 层 站 门 控制方式 开门方向 垂直； 旁开； 中分 主机型号悬挂绳(链)数 限速器型号设备技术参数轿厢尺寸 宽 mm 深 mm 高 mm检验主要仪器设备万用表 绝缘电阻测试仪 塞尺 线锤游标卡尺 钢直尺 卷尺 便携式检验灯验电器及常用电工工具 其它备注项目 自检内容与要求 自检结果 检验结论(1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检杂物电梯的相应参数；(2)杂物电梯整机型式试验证书，其
5、参数范围和配置表适用于受检杂物电梯；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器（如果有） 、安全钳（如果有） 、含有电子元件的安全电路（如果有） 、可编程电子安全相关系统（如果有） 、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置的型号，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；门锁装置(层门锁紧需要电气证实时)型式试验证书限速器型式试验证书（如果有）安全钳型式试验证书（如果有）含有电子元件的安全电路型式试验证书（如果有）可编程电子安全相关系统型式试验证书（如果有）驱动主机型式试验证书（如果有）控制柜型式试验证书(4)安全装置、主要部件型式试验合
6、格证及有关资料 限速器调试证书（如果有）(5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容；(7)其他必要的资料，例如：杂物电梯的井道下方确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳(链条)悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明。1.1制造资料注 A1：上述文件如为复印件则必须经杂物电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口杂物电梯，则应当加盖国内代理商的公章或者检验专用章(1)安装许可证明文件和安装告知书；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的
7、特种设备作业人员证；(4)用于安装该杂物电梯的机房及井道布置图或者土建勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求；(5)施工过程记录和由杂物电梯整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6)变更设计证明文件（如安装中变更设计时） ，履行了由使用单位提出、经杂物电梯整机制造单位同意的程序；(7)安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验专用章以及竣工日
8、期。1.2安装资料注 A2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章(1)改造或者修理许可证明文件和改造或者重大修理告知书；1技术资料1.3改造、 (2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；项目 自检内容与要求 自检结果 检验结论(3)加装或者更换的安全保护装置或者主要部件的产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器调试证书（如发生更换） ；(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6)改造或者重大修理质量证明文件，包括改造或者重大修理合同编号、改造或者重大修理单位的许
9、可证明文件编号、杂物电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大修理单位的公章或者检验专用章以及竣工日期。重大修理资料注 A3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验专用章项目 自检内容与要求 自检结果 检验结论使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案应保存完好，包括： 1.1、1.2、1.3 所述文件资料1.2 的(3)项和 1.3 的(4)项除外 监督检验报告（改造、重大修理后监督检验时查验） 定期检验报告（改造、重大修理后监督检验时查验） 日常检查与使用状况记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 日常维护
10、保养记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 年度自行检查记录或者报告（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 应急救援演习记录（新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况） 运行故障和事故记录等 （新安装电梯监督检验时查验记录表格制定情况）(3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括： 事故与故障的应急措施和救援预案 电梯钥匙使用管理制度 其它档案和制度(4)与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同；1技术资料1.4使用资料(5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证。(1)通往机房或者驱动主机/液压泵站及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并
11、且设有固定照明装置；(2)对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门打开后，不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从机房内部将门打开；(3)门外侧有下述或者类似的警示标志：“电梯机器危险未经允许禁止入内” ；2.1通道及 检修 门 、检 修活 板门 (4)对人员不可进入的机房，从检修门或检修活板门门槛到需要维护、调节或检修的任一部件的距离不大于 600mm。2.2机房专用机房应当专用，不得用于电梯以外的其他用途。(1)每台杂物电梯应当单独装设一只能够切断该杂物电梯所有供电电路的主开关，主开关应当易于接近和操作；(2)主开关不得切断轿厢照明（如果有） 、驱
12、动主机照明（如果有）和机房内、底坑中电源插座的供电电路；(3)主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能够用挂锁或者其他等效装置锁住，以防止误操作；2.3主开关(4)如果几台杂物电梯和（或）电梯共用一个机房，则各台杂物电梯主开关的操作机构应当易于识别。2机房及相关设备2.4插座机 房 应 当 至 少 设 置 一 个 2P PE 型 或 者 以 安 全 特 低 电 压 供 电 （ 当 确 定 无 须 使 用 220V 的 电 动 工 具 时 ）的 电 源 插 座 。项目 自检内容与要求 自检结果 检验结论(1)驱动主机上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机
13、构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容应当相符；(2)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动，油量适当，无明显漏油。制动器动作灵活、工作可靠；(3)曳引轮槽、卷筒绳槽、链轮齿等不得有过度磨损（适用于改造、重大修理监督检验和定期检验） ，如果曳引式杂物电梯曳引轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验；(4)手动紧急操作装置应当符合以下要求： 对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置， 最迟在盘车手轮装上杂物电梯驱动主机时动作；2机房及相关设备2.5电力驱动杂物电梯驱动主机 松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂 成黄色，可拆卸盘车手轮放置在机房内容易接近的明显部位； 在驱动主机上
14、接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方向，如果手轮是不可拆卸的，可以在手轮上标出； 能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以一个持续力保持其松开状态。(1)控制柜上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容应当相符；(2)切断制动器电流至少应当用两个独立的电气装置来实现，当杂物电梯停止时，如果其中一个接触器的主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时，应当防止杂物电梯再运行；(3)曳引式杂物电梯应当设有电动机运转时间限制器，在电动机运转时间超过设计值时，使驱动主机停止运转并且保持在停止状态；2.7控制柜(4)每台杂物电梯应当配备断相
15、、错相保护装置。当杂物电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置。(1)限速器上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书、调试证书内容应当相符；2.8限速器(2)限速器各调节部位封记完好，运转时不得出现碰擦、卡阻、转动不灵活等现象，动作正常；(1)供电电源自进入主开关起，中性导体(N，零线)与保护导体(PE，地线)应当始终分开；2.9接地 (2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护导体(PE，地线)可靠连接。3.1井道封闭除必要的开口外，井道应当由无孔的墙、井道底板和顶板完全封闭。(1)顶部间距应当满足下述要求：对于
16、强制式杂物电梯a)轿厢从顶层层站向上直到撞击井道顶部最低部件时，轿厢导轨的进一步制导行程不小于 0.2m；b)当轿厢停在其限位挡块上或者其完全压在缓冲器上时，平衡重(如果有)导轨的进一步制导行程不小于 0.1m。3井道及相关设备3.2顶部空间(2)如果人员可进入轿顶，则当防止轿厢移动的装置在顶层高度范围内停止轿厢时，在轿顶以上应当有不小于1.80m 的自由垂直距离。(1)检修门和垂直铰接的检修活板门不得向井道内部开启；(2)门上应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后,不用钥匙也能够将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从井道内将门打开；3.3检修门和检修活板门(3)应当设置用以验证门关闭的电气安全装置。3.4导轨轿厢、对重或者平衡重各自应当至少由两根刚性的钢质导轨导向。对于额定速度大于 0.4m/s的杂物电梯，导轨应当由冷拉钢材制成，或工作表面采用机械加工方法制成。导轨与导轨支架的安装应当防止因导轨附件的转动造成导轨的松动。3.5 极限开关对于电力驱动的杂物电梯，极限开关应设置在尽可能接近端站时起作用而无误动作危险的位置上。该开关应当在轿厢或者对重(如果有)接触缓冲器或者限位挡块之前起作用，并且在缓冲器被压缩期间或者轿厢与限位挡块接触期间始终保持动作状态。
