1、1江 门 市 第 四 届 公 益 创 投项 目 申 报 书项目名称： 项目编号: 申 报 人： （签章）申报日期: 江门市第四届公益创投活动组委会办公室（监制）二一七年一月2填 写 说 明一、本申报书仅适用于江门市第四届公益创投项目的申报。二、请务必如实填写申报书各项内容。三、填写过程中，如申报书栏目空间不足，可自行扩行或另附说明。四、申报书及有关材料的电子版和纸质版均需报送。纸质材料一式八份报送至创投活动组委会办公室，电子版请刻录光盘密封后递交。五、本申报书由江门市第四届公益创投活动组委会办公室监制并解释。六、如有疑问，请和创投活动组委会办公室联系。地 址：广东省江门市蓬江区农林东路 14号
2、 503室联 系 人：黄先生电 话：0750-3272011，13326842009电子邮箱：微信号： 请关注“江门政法”及“邑公益”咨询 QQ: 2838826136官方网站：http:/ 报 函江门市第四届公益创投活动组委会办公室：依据江门市第四届公益创投活动有关文件，我方代表姓名 （职务） 经正式授权并代表 申报方名称 参与贵方 项目名称(项目编号) 的创投活动，提交创投申报书文件正本 份，副本 份。 在此，我方声明如下：1. 我方已经全面、仔细地阅读了创投文件及有关附件，同意接受并遵守各项要求和规定，并按照要求制作申报书。2.我方已毫无保留地向贵方提供了一切所需的证明材料。3.我方承诺
3、本创投申报书中提供的一切文件，无论是原件还是复印件，均真实、准确，绝无任何虚假、伪造或夸大成份，否则愿承担相应的后果和法律责任。4.我方完全尊重和认可评委会所作的评审结果。5.联系方式：地 址： 传 真： 电 话： 申报人授权代表： （签字）申报人名称： （签章） 日 期： 年 月 日【备注】本申报函格式及内容均不得擅自删改。4申报人基本情况1、申报人基本情况（一）基本情况名称 类 别地址 成立日期法人登记证号业务范围开户银行名称及账号（二）申报人简介（限 500字以内）（着重介绍申报人的组织架构、人员情况、服务的主要领域和覆盖区域等。 ）（三）法定代表人简介（限 200字以内）（四）项目负责
4、人简介（限 400字以内）（着重介绍项目负责人的社会服务资质、同类服务和工作简历。 ）（五）财务情况 (近 2年) 年份 年度购买服务 总额 社会各类捐助 总额 资产负债率 备注20152016二、申报人获得国家有关部门颁发的资质或荣誉（如有）证书名称 发证单位 证书等级 证书有效期 备注5【备注】以上资质或荣誉必须提供相关证明文件。 兹证明上述声明真实、正确，并提供了全部应有的资料和数据，我们同意遵照贵方要求出示有关证明文件。申报人法定代表人（授权代表）： （签字）申报人名称： （盖章）日 期： 年 月 日6申报人法定代表人资格证明书江门市第四届公益创投活动组委会办公室：同志，现任我单位 职
5、务，为法定代表人，特此证明。签发日期： 单位： （盖章）附：申报人法定代表人基本情况姓名 性别联系电话 身份证号码申报人法定代表人： （签字）申报人名称： （签章） 日 期： 年 月 日申报人法定代表人身份证复印件7申报人法定代表人授权委托书江门市第四届公益创投活动组委会办公室：兹授权 同志，为我方参加江门市第四届公益创投活动的代理人，其权限是：全权代表我机构参与本项目的创投事宜，负责提供签署确认一切文书资料，以及向贵方递交的任何补充承诺。授权单位： （盖章） 法定代表人： （签名或盖私章）有效期限：至 年 月 日 签发日期： 年 月 日附：被授权人基本情况说明姓名 性别联系电话 身份证号码【
6、备注】若申报人的法定代表人本人参与创投活动，不用填写此授权委托书。申报人法定代表人： （签字） 申报人名称： （签章）日 期： 年 月 日被授权人身份证复印件- 8 -申报人社会服务业绩情况一览表申报人名称： 序号 项目名称 项目内容 合同时限 项目地点 项目金额（万元） 购买方 购买方联系人 及电话【说 明】1、江门市以外的申报人提供本机构公益服务项目业绩经验【重点是 2016年（2016 年 1月至 2017年 2月） ，提供中标通知书、项目服务合同或协议的复印件，未能提供或提供不全者不计入业绩】 。2、江门市以内的申报人提供本机构公益服务项目业绩经验【重点是 2015年以来（2015 年
7、 3月至 2017年 2月期间） ，提供中标通知书、项目服务合同或协议的复印件，未能提供或提供不全者不计入业绩】 。- 9 -江门市第四届公益创投项目申报书一、项目概况名 称编 号实施期限 2017年 3月 10 日 - 2018 年 3月 9日实施地点 江门市 市（区） 镇（街道）硬件改造 服务和管理 合计公益创投资助资金 ￥30 万元 ￥ 100 万元 ￥ 130 万元带动资金 如募集到公益创投之外的社会资金请填写，并提供证明材料；如没有，则不需填写。 （捐助承诺书格式附后）服务区域项目服务覆盖的村居数量和名称户籍人口 外来人口五保户数 其中 70岁以上五保人数重残人数持证残疾人数 其中
8、智力和精神残疾人数低保户数 80岁以上老年人数孤儿人数 留守儿童人数单亲困难家庭数 失独家庭数问题青少年数 复转退伍困难军人数职工困难家庭数 外来务工困难人员数受益人群数量社区矫正人员数二、硬件改造（一）现状及改造规划项目中心1.现状；2.覆盖范围；3.改造规划；4.办公设备配置。服务站 11.现状；2.覆盖范围；3.改造规划；4.办公设备配置。（如不需改造，则注明） 。服务站 2 1.现状；2.覆盖范围；3.改造规划；4.办公设备配置。- 10 -（如不需改造，则注明） 。服务站 31.现状；2.覆盖范围；3.改造规划；4.办公设备配置。（如不需改造，则注明） 。服务站 41.现状；2.覆盖
9、范围；3.改造规划；4.办公设备配置。（如不需改造，则注明） 。服务站 51.现状；2.覆盖范围；3.改造规划；4.办公设备配置。（如不需改造，则注明） 。服务站 61.现状；2.覆盖范围；3.改造规划；4.办公设备配置。（如不需改造，则注明） 。服务站 71.现状；2.覆盖范围；3.改造规划；4.办公设备配置。（如不需改造，则注明） 。（二）工作安排时间进度硬件改造需于 2017年 5月 31日前完工并制作施工进度表。预算说明1.按照实际需求编制财务预算说明书，采用文字和图表形式说明；2.标明主要建材品牌和规格；3.标明主要设备设施的品牌和参数。财务说明后附页硬件改造风险监测及控制请说明硬件改造可能遇到的问题和困难及解决措施，以确保硬件改造进度和质量。 （不超过 300字）（三）财务预算科目 支出内容 金额 备注
