1、 1 江苏省职业病诊断医师资格申请表（新证、扩项）申 请 人 姓 名 ： 执业机构（单位）名称： 填 表 时 间： 年 月 日江苏省卫生和计划生育委员会制 2 填 表 说 明1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用。前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写。填写的内容应经人事组织或档案管理部门审核认可。2、一律用钢笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。3、 “照片”用近期二寸免冠正面半身照。4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。5、如填写内容较多，可另加附页。 3 基 本 情 况姓 名 性 别 出生年月籍 贯 民 族学历/学位身份证号码执业机构(单位)名称贴 照 片 处通讯地
2、址(邮政编码) （ ）本人联系电话 传真电子邮箱现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现 有 专 业 技 术 职 务 任 职资 格 及 取 得 时 间 、 审 批机 关所附资料清单1.执业医师资格证书(复印件)2.执业医师执业证书(复印件)3.身份证明（复印件）4.专业技术职务任职资格批准书(复印件)5.专业技术职务聘任书(复印件)6.培训考试合格证7.其他有关资料 4 已取得资格专业（初次申请不填） 1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 2.职业性皮肤病 3.职业性眼病 4.职业性耳鼻喉口腔疾病 5.职业性化学中毒 6.物理因素所致职业病 7.职业性放射性疾病 8.职业性传染病 9.职业性肿瘤
3、10.其他职业病 11.职业卫生现场拟申请专业 1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 2.职业性皮肤病 3.职业性眼病 4.职业性耳鼻喉口腔疾病 5.职业性化学中毒 6.物理因素所致职业病 7.职业性放射性疾病 8.职业性传染病 9.职业性肿瘤 10.其他职业病 11.职业卫生现场专业学习及培训简历起止时间学校及系、专业或培训班名称(举办单位)毕(肆、结)业学历学位 证明人 5 从事职业病防治、诊疗等相关工作经历起止时间 单 位技术职务从事何专业技术工作 证 明 人 6 本人专业技术工作述评(专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等)本人签字：年 月 日执业机构(单位)意见负责人：公 章年 月 日设区的市级卫生行政部门审核意见负责人：公 章年 月 日 7
