1、黑龙江省特种设备从业单位行政许可申请表申请单位： （公章）申请项目： 申请日期： 黑龙江省质量技术监督局制- 2 -申请单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码 成立时间法定代表人 质保负责人经济类型 固定电话邮政编码 传真电子邮箱 互联网网址占地面积 建筑面积固定资产 注册资金资产人员情况 职工总数技术人员数量发证机关发证日期 有效期证件编号 许可证级别原资质情况许可项目范围申请项目范围申请情况 申请级别- 3 -备注- 4 -质量体系管理人员情况表序号 姓名性别 出生年月 职务 所在岗位 所学专业 技术职称从事本工作年限- 5 -专业技术人员情况表持证作业序号 姓名性别 出生年月 职务 所
2、学专业 技术职称 类别（方法） 级别（项目）从事本工作年限- 6 -主要设备设施情况表序号 设备名称 型号规格 数量 制造厂家 使用年限 备注- 7 -申请单位资源占地面积（m 2） 厂房面积（m 2）曝光室面积（m 2） 设计人员数安装改造维修作业人员数 检查人员数无损检测人员数 焊接人员数电气工程师人员数 机械工程师人员数其他专业人员数量 年产值（万元）各部门人员组成部 门 部门负责人 部门人员数- 8 -申请单位主要经营业绩表序号 经营项目内容 制造、施工时间验收结果 负责人- 9 -备注申请单位提交资料情况序号 提交材料名称 篇幅或页数备 注- 10 -黑龙江省质量技术监督局特种设备行政许可廉政建设申明
