1、1衡水市城镇职工基本医疗保险管理办法（征求意见稿）第一章 总则第一条 为进一步完善医疗保险制度，提高保障能力，提升保障水平，根据中华人民共和国社会保险法 、 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 （国发199844号）等文件精神，结合本市实际，制定本管理办法。第二条 按照“市级统筹、分级管理、风险调剂”的原则，在全市建立保障范围统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一和风险调剂金制度相结合的城镇职工基本医疗保险制度。第三条 城镇职工基本医疗保险坚持以下原则：（一）实行社会统筹和个人账户相结合；（二）用人单位与个人缴费相结合；（三）筹资标准和保障水平与全市经济发展程度相适应；（
2、四）立足基本、保障公平、统筹兼顾；（五）重点保障住院，兼顾门诊医疗；（六）以收定支、收支平衡、略有结余。第四条 本辖区国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位，均2列入城镇职工基本医疗保险实施范围。属于上述用人单位的在职职工、退休、退职人员及灵活就业人员，均为城镇职工基本医疗保险的实施对象。进城务工农村居民有就业单位，签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的应参加城镇职工基本医疗保险。第五条 各县市区人民政府(管委会)负责辖区内职工基本医疗保险的组织实施工作。加强对辖区内职工基本医疗保险基金的参保登记的统筹管理，确保做到应保尽保，应收尽收；要加强基层医
3、疗保险经办队伍建设，并提供必要的经费保障，确保财政资金按时足额拨付到位；要加强对职工医疗保险基金运行的监管，严厉打击骗保、套保等违规行为。人力资源和社会保障部门负责职工基本医疗保险政策、规定的制定及贯彻落实；负责职工基本医疗保险政策和规定执行情况的监督、检查和考核。经办机构负责职工基本医疗保险参保登记，基金的筹集、支付和管理等经办工作；负责属地协议医药机构的监督检查和管理。市级经办机构负责对各县（市区）经办工作的指导、评估以及异地就医结算资金的清算。财政部门负责职工医疗保险基金的管理和监督，负责向经办机构划拨基本医疗保险医疗费结算资金。审计部门按计划对全市职工医疗保险基金实施审计。3卫生计生部
4、门负责加强各级医疗机构建设，规范医疗机构诊疗行为，合理制定分级诊疗规范、流程等其他工作。发改、物价、公安、食品药品监督等部门，按照各自职责范围，做好有关工作。第二章 参保登记与管理第六条 用人单位应当自成立之日起 30 日内，凭相关资料到属地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起 30 日内，到参保地医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。工商部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向当地医疗保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向医疗保险经
5、办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。第七条 用人单位发生人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的，应自人员发生变动之日起 30 日内，凭有关证件和资料，到参保地医疗保险经办机构办理医疗保险变更登记手续。第八条 常驻外地职工及异地安置退休人员办理基本医疗保险登记时，应同时办理常驻外地或异地安置就医登记备案手续。4第三章 基金征缴与管理第九条 基本医疗保险基金由下列项目构成：（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；（二）职工缴纳的基本医疗保险费；（三）基本医疗保险费的滞纳金；（四）基本医疗保险基金的利息；（五）财政补贴；（六）依法纳入基本医疗保险基金的其它资金。基本医疗保险基金分为个
6、人账户和统筹基金。第十条 用人单位以上年度本单位职工工资总额为基数按6%缴纳；职工个人以本人上年度工资总额为基数按 2%缴纳，由用人单位代为扣缴。第十一条 在岗职工年度工资总额高于上年度全市在岗职工平均工资 70%，低于 300%的，按实际工资总额作为缴费基数；低于上年度全市在岗职工平均工资 70%的，按上年度全市在岗职工平均工资的 70%作为缴费基数；高于上年度全市在岗职工平均工资 300%的，按上年度全市在岗平均工资的300%作为缴费基数。第十二条 领取失业救济金期间的失业人员的医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由失业保险经办机构按照全市上年度在岗职工平均工资的 60%为基数缴纳。个人
7、不缴纳基本医疗保险费。5第十三条 财政拨款行政机关及事业单位所缴纳医疗保险费，地方财政应将其列入当年财政预算，按时足额拨付至用人单位，由用人单位按月向医疗保险经办机构缴纳医疗保险费。第十四条 新成立的用人单位按当月发放的工资总额申报缴费基数。本年度新参加工作或调入的职工，以在单位领取的月工资收入作为申报缴费基数。因特殊情况工资总额无法确定的，按上年度全市在岗职工平均工资核定其缴费基数。第十五条 职工工资总额按照统计口径核算。第十六条 新参保单位及参保职工从缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇。第十七条 用人单位及职工应按规定连续参保缴费，参保缴费中断的，恢复参保时，应按补缴时的缴费基
8、数和费率补缴基本医疗保险费。中断时间在 3 个月及以内的，补缴欠费后，按规定补划个人账户，欠费期间的医疗费准予报销；中断时间超过 3 个月的，补缴用人单位及个人欠费后，按规定补划个人账户，欠费期间的医疗费一般不予报销。第十八条 用人单位破产时，应按有关规定，清偿欠缴的基本医疗保险费。同时，一次性为在职职工缴足 1 年的基本医疗保险费和为达不到最低缴费年限和实际缴费年限的退休人员一次性缴足差额医疗保险费。用人单位因撤销、解散而终止的，参照本条规定执行。6第十九条 用人单位合并或者分立，变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人，实行租赁、承包经营等事项的，承继其权利和义务的用人单位，必须承担原用
9、人单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳基本医疗保险费，按补缴时的缴费标准补缴欠缴的基本医疗保险费。第二十条 参保人员按法定程序办理退休的，自办理医疗保险在职转退休手续后，经核准，符合缴费年限要求的，享受退休人员的医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。未达到规定缴费年限的，有单位的，由单位按用人单位缴费比例一次性补缴不足年限的基本医疗保险费；没有单位的，由个人按用人单位缴费比例一次性补缴不足年限的基本医疗保险费，补缴后，方可办理医疗保险在职转退休手续，享受退休人员的医疗保险待遇。补缴的基本医疗保险费全额划入统筹基金，不分配个人账户。第二十一条 职工缴纳基本医疗保险费的年限（以下简称缴费年限）包括
10、视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指当地基本医疗保险制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指当地基本医疗保险制度实施后实际参保缴费时间。我市职工缴纳基本医疗保险费的最低年限（以下简称最低缴费年限）为女满 25 年（300 个月），男满 30 年（360 个月），最低实际缴费年限为 15 年（180 个月）。 7自医疗保险制度实施起连续缴费的参保人员，办理基本医疗保险在职转退休时满足最低缴费年限但实际缴费年限不足 15 年的，以当地医疗保险运行年限为最低实际缴费年限。从统筹区域外转入的人员，其在原统筹区的实际缴费年限可列入其本人的视同缴费年限计算范围（重复缴费期间的年限不重复计算）
11、，而不作为实际缴费年限计算。军人服现役年限视同职工基本医疗保险缴费年限，与入伍前和退出现役后参加基本医疗保险的缴费年限合并计算，军人服现役时间与我市医疗保险制度运行重合的时间作为实际缴费年限。在达到法定退休年龄时因故不能办理退休手续的人员，可继续按照在职职工身份缴纳基本医疗保险费或按城乡居民身份参加城乡居民基本医疗保险。第二十二条 市人力资源和社会保障行政部门可根据基本医疗保险基金的收支情况和基金累计结余状态对城镇职工基本医疗保险费率、基数和基本医疗保险报销比例适当调整，报请市政府批准后实施。第 4 章 灵活就业人员参保登记与管理第二十三条 灵活就业人员是指具有本辖区户籍（或居住证）的无雇工的
12、个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。第二十四条 灵活就业人员，由代办机构或个人向同级医8疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，按 8%缴纳。低保对象、重度残疾（1-2 级）灵活就业人员可以上年度全市在岗职工平均工资的 60%作为缴费基数。首次参保缴费的灵活就业人员设立 6 个月等待期，连续缴费的灵活就业人员缴费时间为每年 12 月份预缴下年度全年基本医疗保险费及大额医疗保险费。第二十五条 灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险应连续足额缴费。对中断一年的，在缴费期内补缴欠费的，视同连续缴费，欠费期间医疗费不予报销
13、。中断一年以上的，再次缴费时，不再补缴欠费，需重新设立 6 个月等待期，缴费年限累计计算。第二十六条 连续参保的灵活就业人员未能在正常缴费期内缴费，但于参保年度 1 月 1 日至 6 月 30 日期间（如遇节假日需提前缴纳，不顺延）缴纳的，需一次性缴纳全年基本医疗保险费，可连续计算缴费年限，自缴费之日起开始享受医疗保险待遇，之前发生的医疗费用统筹基金不予支付；7 月1 日之后缴纳的，需一次性缴纳全年基本医疗保险费，可连续计算缴费年限，自缴费之日起三个月后方可享受医疗保险待遇，之前发生的医疗费用统筹基金不予支付。第二十七条 已参保并连续足额缴费满 6 个月以上的企事业单位人员与单位解除劳动合同后
14、、失业人员失业期满后、9统筹区域外参保并连续足额缴费满 6 个月的人员转入本统筹区没有固定工作单位的，应在 3 个月内到医疗保险经办机构办理续费手续。第二十八条 已办理退休手续未参加职工医保的原企事业单位退休人员，以灵活就业人员身份参加职工医疗保险的，参保时须按上年度全市在岗职工平均工资的 6%，一次性缴纳其应缴年限的基本医疗保险费和当年度的大额医疗保险费，自参保缴费 6 个月后开始享受退休人员基本医疗保险待遇。第五章 医疗保险待遇第二十九条 医疗保险经办机构为参加基本医疗保险的人员建立个人账户,个人账户由下列项目构成：（一）职工按本人缴费基数的 2%缴纳的基本医疗保险费；（二）按规定比例划入
15、个人账户的由用人单位缴纳的部分基本医疗保险费；（三）个人账户的利息；第三十条 参保人员的个人账户，按本人基本医疗保险缴费基数的下列比例划入：（一）45 周岁以下（含 45 周岁）的按本人缴费基数的3.1%（含个人缴纳的 2%）划入；（二）45 周岁以上的按本人缴费基数的 3.6%（含个人缴纳的 2%）划入；10（三）退休人员按本人上年度基本退休金（养老保险统筹口径）的 3.8%划入。参保人员的年龄划分以每年的 7 月 1 日确定。第三十一条 个人账户使用范围包括：（1）可用于支付参保人员在协议医疗机构门诊、住院就医需个人自付的挂号费、诊疗费；（2）可用于支付在协议零售药店购买“国药准字号”药品
16、、 “卫消进字号” 、 “卫消准字号” 、 “卫消证字号”等消杀类产品、计划生育用品、 “食药监械进字号” 、食药监械准字号、食药监械许字号等医疗器械和用于防病治病的健字号保健品的费用；（3）可用于支付大额保险费用；（四）可用于支付国家、省规定的其他费用。用人单位欠缴基本医疗保险费时，个人账户停止划入，补缴后再按规定补划。个人账户使用社会保障卡管理，通过医疗保险计算机网络系统与协议医疗机构和协议零售药店结算。社会保障卡丢失或损坏，应及时向参保地社保卡管理机构办理挂失，挂失前个人账户支付的费用由本人承担责任。个人账户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。按规定办理了省外异地备案手续的异地安置人员，经个人申请，其个人账户资金按年度一次性直接支付
