1、社会环境监测业务能力能力认定申 请 书申请单位： 申请时间： - 0 -、 基本情况单位名称地 址 邮 编姓 名 性别 出生年月法 定 代表 人 职 务 职 称 联系电话批准设立机关 成立日期法人类别 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 申请认定情况 首 次 扩 项 复 查 变更 其 他 注册经营范围姓 名 性别 出生年月环境监测业 务负责人 职 务 职 称 联系电话注： 单 位的工商 营业执照（或环境监测机构设置的批文）、法定代表人身份证明、组织机构代码证的复印件以及环境监测单位组织机构框图需附后。- 1 -二、环境监测工作人员情况 序号 姓名性别出 生年 月 身份证号文 化程 度 毕业
2、院校所学专业职称/职务从事环境监测工作年限所在部门/岗位所承担环境监测项目与本单位所签劳动合同的起止时间备注共有环境监测工作人员 名，其中：高级职称 名，占 ；中级职称 名，占 ；初级职称 名，占 ；其 他 名，占 。注：环境监测工作人员的身份证、毕业证、 职称证、劳动关系合同的复印件（加盖单位公章）需附后。- 2 -三、环境监测用房情况监 测 用 房 的所 有 权 关 系 自 有 租 用 租 用 合 同起 止 时 间实验室面积（使 用 ） m2 监 测 用 房总 面 积（使 用 ）m2 办公面积（使 用 ） m2注 ：房 屋 所 有 权 证 或 租 用 合 同 的 复 印 件 （加 盖 单
3、位 公 章 ）、环 境 监 测 用 房 平面 图 需 附 后 。- 3 -四、环境监测仪器设备情况 检定/校准情况序号 仪器设备名称 型号规格 生产厂家准确度等级/不确定度数量（台、套）总价（万元） 检定 /校准机构检定/校准日期有效期（起止日期）- 4 -五、环境监测机构持有资质证书情况计量认证（CMA）情况发证机关 证书编号通过认证时间证书有效期（起止时间）是否属于首次通过认证 是 否 首次通过认证时间授权签字人 技术负责人通过计量认证的环境监测项目数量总数： 项，其中：水和废水 项；空气和废气 项；噪声 项；土壤、固废 项；其它 项。实验室认可(CNAS)情况发证机关 证书编号通过认可时
4、间证书有效期（起止时间）是否属于首次通过认可 是 否 首次通过认可时间通过实验室认可的环境监测项目数量总数： 项，其中：水和废水 项；空气和废气 项；噪声 项；土壤、固废 项；其它 项。- 5 -注：计量认证证书及附表复印件（加盖单位公章）、实验室认可（CNAS）证书及其附表复印件（加盖单位公章）、环境监测机构质量管理体系框图需附后。- 6 -六、申请环境监测业务能力认定的项目申请认定的环境监测项目类别 序号 项目名称分析方法名称及方法依据号 备注水和废水空气和废气噪声土壤、固废其它申请认定的项目数量总数： 项，其中：水和废水 项；空气和废气 项；噪声 项；土壤、固废 项；其它 项。- 7 -
5、注：申请认定的环境监测项目必须通过计量认证承 诺 书山西省环境保护厅：我单位是依法成立的社会环境监测机构，在环境监测活动中能够承担相应的法律责任。根据山西省环境保护厅发布的社会环境监测机构管理办法的规定，现自愿申请进行环境监测业务能力认定，特做如下承诺：1、保证所提交申请书的各项内容真实可靠，无虚假信息；2、严格执行国家和山西省有关法律、法规、规章、标准和技术规范，恪守职业道德，诚实守信；3、我单位及其负责人对出具的环境监测数据的真实性和准确性负责；4、切实遵守社会环境监测机构管理办法，自觉接受山西省环境保护厅的监督管理。法 人 代 表 签字：承诺单位（盖章）：承 诺 日 期：- 8 -山西省环境保护厅初审意见
