1、家庭经济困难学生认定量化评分指标 1 系： 专业： 班级： 姓名 : 一级测评指标 权重 二级测评指标（调查内容） 权重值 一、父亲职业 6 1.公司股东或高管、私营业主 2.公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户 3.进城务工人员或合同制工作人员 4.务农或临时务工 5.城镇下岗职工（失业）、其他原因无法就业、失踪（联）或去世 二、母亲职业 6 6.公司股东或高管、私营业主、全职太太 7.公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户 8.进城务工人员或合同制工作人员 9.务农或临时务工 10.城镇下岗职工（失业）或其他原因无法就业、失踪（联）或去世 三、父亲劳动能力 10 11.身
2、体健康且有一技之长 12.身体健康但无一技之长 13.5-10 级伤残或丧失部分劳动力 14.年龄 60 岁及以上，劳动能力弱或已退休 15.3-4 级伤残或基本丧失劳动能力 16.1-2 级伤残或无劳动能力 17.失踪（联）或去世 四、母亲 劳动能力 10 18.身体健康且有一技之长 19.身体健康但无一技之长 20.5-10 级伤残或丧失部分劳动力 21.年龄 60 岁及以上，劳动能力弱或已退休 22.3-4 级伤残或基本丧失劳动能力 23.1-2 级伤残或无劳动能力 24.失踪（联）或去世 五、父母离异，未重组家庭 8 25.随父亲（或母亲）生活，母亲（或父亲）支付抚养用 26.随父亲（
3、或母亲）生活，母亲（或父亲）不承担任何费用 六、家庭其他成员劳动能力 4 27.无其他成员；或有其他成 员且有劳动能力或固定收入 28.其他家庭成员中部分有劳动能力或固定收入 29.其他成员均无劳动能力或固定收入 七、房屋情况 6 30.其他房屋（商品房）或两套及以上 31.农村砖瓦楼房或经济适用房（保障房） 32.农村简易房、砖瓦平房或城市廉租房（公租房） 33.无房（寄居他人家或临时板房、茅草屋） 八、医疗支出 12 34.家庭成员医疗费用个人负担部分一年在 3000 元及以内 35.家庭成员医疗费用个人负担部分一年在 3000-1 万（含 1 万） 36.家庭成员医疗费用个人负担部分一年
4、在 1 万 -3 万（含 3 万） 37.家庭成员医疗费用个人负担部分一年在 3 万 -10 万或父母外的其他成员患重大疾病 38.家庭成员医疗费用个人负担部分一年在 10 万以上或学生父母患重大疾病 九、家庭受灾 10 39.近两年内未遭受自然灾害 40.近两年内遭受一般自然灾害，影响家庭收入 41.近两年内遭受较重自然灾害，影响家庭收入且造成财产损失 42.近两年内遭受重大自然灾害，造成人身伤害和财产重大损失 十、家庭变故 10 43.近两年内 未出现家庭变故 44.近两年内家庭主要成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况 45.近两年内家庭主要成员出现重大伤残、意外死亡 十一、家庭
5、现住地 3 46.近两年家庭实际住地在城市（含县城） 47.近两年家庭实际住地在其他区域 48.近两年家庭实际住地在边（穷）地区、山区及交通极不便利的偏远地区 十二、就学人口 5 49.1 人 50.2 人 51.3 人及以上 十三、其他情况 10 52.少数民族（不包括土家族） 53.除烈士子女外的优抚家庭子女、见义勇为人员子女 54.烈士子女、城乡低保户家庭子女、建档立卡贫困户子女、城乡特困救助供养子女 55.无经济来源的孤儿或事实孤儿 合计 100 参与调查总人数： 人，平均权重值： ，您的权重值： ，位于调查总人数的前 %。 注：以上所填信息将作为学院家庭经济困难学生认定量化依据之一，
6、经认定为家庭经济困难的学生，才享有国家励志奖学金、各类助学金和学杂费减免等资助项目的资助资格。一经认定，原则上家庭经济状况无明显改善的将不予以调 整。请您知晓。 辅导员核实结果： 1.属实。 2.不符号实际情况。指标 项调整为 项，计算权重值为 。 综上情况，您家庭的平均年收入（以近两年家庭成员所有收入之和为计算依据）是 元，人平均年收入是 元。 学生本人签字： 年 月 日 家庭经济困难学生认定量化评分指标 2 系： 专业： 班级： 姓名 : 寝室 ： 测评项目 在校消费测评指标 金额（元） 1.日常消费 1.您平均一个月的生活费（只包含个人吃喝）是多少？ 2.您平均每月购物的花费（水果、衣服
7、、购买游戏道具等）是多少？ 3.您平均每月娱乐的费用（ KTV、打桌球、游玩、电影、上网吧等）是多少？ 4.您平均每月出去聚餐或请朋友吃饭的支出是多少？ 5.您平均每月出行的交通费（包括外出、回家等）是多少？ 6.您平均每月学习方面的花费（包括文具、书籍、复印等）是多少？ 7.您平均每月用于通讯方面的支出（包括话费、网费） 是多少？ 8.您每月其他花费（如谈恋爱、购买礼物等）是多少？ 以上平均消费合计 2.健康状况 10.您平均每月的医药费用（在校医务室或外边医院检查、拿药等）是多少？ 3.其他消费 11.您使用的手机品牌是 ，价值 元。 12.您使用的电脑品牌是 ，价值 元。 测评结果：您的日常消费权重值为： ，参与调查总人数为 人，平均每月消费 元。 您的健康状况权重值为： ，参与调查总人数为 人，平均每月支出 元。 权重值合计 : 民主评议小组意见： 认为以上调查内容与学生本人消费相符的，请签名。 （民主评议小组成员共 人） 主要反对意见： 注：原则上学生日常消费水平明显高于学院学生日常平均消费水平的，以及使用高档通讯工具、电器等有高消费行为的不应认定为家庭经济困难学生。
