1、附件 5：石油和化工行业绿色产品自评价报告产品名称： 申报企业： 中国石油和化学工业联合会制20 年 月 日填 写 说 明一、申请企业应当准确、如实填报。二、所属行业请依据 GB/T 4754-2011国民经济行业分类填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。三、有关项目页面不够时，可加附页。四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用 A4 纸打印装订（一式三份、电子版一份）。一、企业基本信息表企业名称通讯地址单位性质 内资（国有集体民营）中外合资港澳台外商独资统一社会信用代码 邮编注册机关 注册资本成立日期 有效期法定代表人 法人代表联系电话申报工作联系部门 联系人联系电话 传真手机 电子邮箱二
2、、申报产品信息表产品名称 产品型号产品品牌 产品专利产品功能描述主要技术参数近三年产品产销情况年份产品产量产品销售收入产品销售收入占总收入比重产品利润额产品利润额占总额的比重三、产品自评价结果按照绿色设计产品评价技术规范中的评价指标要求，对照基准值，逐项列表提供各指标的实际值及相应的证明文件来源，并给出总体自评价结论。四、产品亮点描述从产品原料选择、有毒有害物质减量或替代、清洁生产工艺技术、包装及运输、资源化循环利用、无害化处置等方面以及资源能源消耗、污染物排放等方面简要概述绿色产品亮点，尽可能采取定性和定量描述相结合方式。 （限 1000 字）五、相关证明材料1.企业法人证书复印件（加盖公章）、注册商标证明（授权书）、品牌授权书；2.标准符合性证明材料（如具有相应资质的检测机构出具的检测报告等）；3.产品生命周期评价报告：须按照绿色设计评价标准中产品生命周期评价报告编制方法要求进行编制。4.企业对自评价结果的声明。绿色产品自我声明本企业自愿申报石油和化工行业绿色产品，并郑重声明：申报的绿色产品符合 填写绿 色设计评价标准名称要求，所提供的所有申报材料及委托机构的证明材料真实、有效，并对所生产的产品和声明的一致性负责，接受社会各方监督，如有违反，愿承担相应法律责任。法人或单位负责人签字： （公章）日期：
