1、1江苏省中医药研究院江苏省中西医结合医院( 2018 年)大型设备申请论证表设备名称 申请科室 申请科室主任/护士长签名 设备领用科室 领用科室主任/护士长签名 年 月 日2一、 仪器设备可行性论证报告设备仪器名称 进口/国产推荐设备项目生产厂家或经销单位 规格型号预估价格（元）设备性能技术指标及主要用途3省内、国内医院应用情况：（包括所在医院使用情况及设备规格型号、价格）1.2.3.本单位现有同类仪器设备 台，每台的功能利用情况（使用率、完好率等）：（一）申请理由论证：4（二）现有设备技术经济、售后服务情况与所推荐设备（三家）比较：（三）申购的仪器设备的经济效益预测：1.使用年限： 年；每周
2、使用： 小时，样品数（人次数）： ；.收费标准： 元；年经济收入： 元；年维修、消耗费用估计： 元；.拟回报年限： 年（四）配套辅助条件（用房、水电、空调及辅助设备）：1、设备安置地点、2、水、电等条件：3、室温控制条件：4、零配件、消耗品能否保证供应：5、是否需要其它辅助设备及辅助设备名称：6、排污、放射等问题的解决：7、其它特殊要求：（五）使用科室的人员配备，培训情况，能否保证设备正常进行：（六）维修技术力量的保证或维修途径：二、审批意见：设备申请人：签名： 年 月 日申请设备科室意见：科主任/护士长签名： 年 月 日5设备领用科室意见： 科主任/护士长签名： 年 月 日设备科意见：签名： 年 月 日医院设备管理委员会意见：该设备为 2018 年度设备计划，经设备管理委员会讨论已通过。3、 填表说明：1.本表为单件十万元（含）以上医疗、科研设备采购计划申请论证表。2.本表内容请科室申请人详细填写，并随附相同格式内容的电子版一份发送。3.完成申请科室主任/护士长及使用科室主任/护士长确认签字后随同电子版一份一起送交设备科，作为设备购置论证的依据之一。4.申请理由论证中应包括该设备在医院建设、临床应用、教学实验及医学科研中的作用、用途，投入 与产出分析，社会效益与经济效益论证及周边医院应用情况等。5.资金来源是指医院资金还是科研经费。
