1、- 1 -江 西 省 战 略 性 新 兴 产 业 科 技 协 同 创 新 体 组 建 项 目申 报 书（试行）组建公司名称： 拟建设地点： 龙 头 企 业 名 称 ： 股东企业名称： 组建负责人/电话： 电子邮箱： 推荐部门： 填报时间： 江西省科学技术厅编制二一三年制2组 建 情 况 简 表填报单位 填报时间协同创新体注册公司名称 组建负责人 职务 联系电话地址 联系人 邮箱 联系电话所属战略性新兴产业产业链环节申请扶持方式 借款 贷款贴息一、企业基本情况（可插页）龙头企业名称 企业性质 国企 民企 合资 上市公司 股东（个）银行信用等级 银行贷款（万元） 未质押股权价值 资产负债率（%）企
2、业总资产（万元） 企业研发投入占销售收入比（%）上年净资产（万元） 净资产收益率（%）单位类型 企业 高校 科研院所 归属地单位类型 企业 高校 科研院所 归属地股东单位名称单位类型 企业 高校 科研院所 归属地单位类型 企业 高校 科研院所 归属地技术协作单位（非股东） 单位类型 企业 高校 科研院所 归属地二、协同创新体资本情况（单位：万元）注册资本 银行贷款企业总投资（不包含财政扶持资金） 其中：固定资产投资 研发投入 铺底流动资金3股本结构股东名称 出资额（万元） 出资方式 占股比例（%） 在协同创新体中承担的主要工作三、目标项目情况（多个项目可加栏）项目名称 研发周期研发目标 产业目
3、标技术水平 国内领先（项） 国际领先（项） 国际先进（项） 突破核心关键共 性技术（个）成果表达形式 新产品（个） 新工艺（条） 新装备（含中试生产线）研发内容任务分工 （简要填写各股东企业承担的研发及产业化分工）知识产权 发明专利（项） 实用新型（项） 技术标准（个） 自主品牌（个）预期经济效益 主营业务收入（亿元） 利税（亿元）四、研发团队组建目标研发团队数量 研发人员数量 其中：固定研发人员： 柔性研发人员：五、基础设施建设目标研发土地落实情况 占地面积（M 2） 研发大楼建设情况 建筑面积（M 2）六、资金偿还及上市情况溢价返还承诺 计划引入风投及上市情况- 4 -项目编号组建名称密
4、级 绝密 机密 秘密 公开一、联络信息表（可加页）名 称法人代表 地址管理负责人 职务/职称移动电话 电子信箱联系人 职务/职称龙头企业（最大股东）移动电话 电子信箱名 称法人代表 地址管理负责人 职务/职称移动电话 电子信箱联系人 职务/职称关联单位 1（股东）移动电话 电子信箱名 称法人代表 地址管理负责人 职务/职称移动电话 电子信箱联系人 职务/职称关联单位 2（股东）移动电话 电子信箱名 称法人代表 地址管理负责人 职务/职称移动电话 电子信箱联系人 职务/职称关联单位 3（股东）移动电话 电子信箱- 5 -二、协同创新体组建架构（包括组织结构图、部门职责等）- 6 -三、组建目的和
5、意义（500 字）四、组建基础（一）现有基本条件（龙头企业及各股东名称、性质、注册地、资本、土地、股本组成。拟建地点及建筑面积、各股东在研发及产业化中的分工、研发团队、技术合作、研发仪器设备、无形资产等）（2000 字）- 7 -（二）龙头企业现存可质押的股权及实物等情况（500 字）（三）组建年度计划（1000 字）（四）组建小组及负责人情况（500 字）- 8 -四、龙头企业及其他股东情况（公司资本、研发实力、经营业绩等）五、目标及任务（一）建设目标（配套土建、重大研发设备、小试或中试线等）- 9 -（二）资产目标（固定资产、流动资金、无形资产）（三）团队目标（包括研发及管理机构设置、固定研发及管理人员、柔性研发及管理人员）（四）项目目标1、一期目标项目名称：时间： 年 月 年 月主要内容：- 10 -2、二期目标名称项目名称：时间： 年 月 年 月主要内容（五）产业化目标（六）管理运行机制（包括 1、协同研发及产业化分工，2、利益分配机制，3、无形资产归属，4、经费使用及管理；5、技术合作及产业联盟等）
