1、护理核心制度解读,杨成华,概念,核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。,学习的目的,护理规章制度是护理工作者长期实践的科学总结，反映了护理工作的规律和特点。而护理核心制度是护理规章制度的核心部分，其中交接班、抢救、查对工作制度在临床工作中至关重要,是护理工作安全和质量的重要保证。,学习的意义,保证患者安全 近年来，随着医疗纠纷数量不断增多、性质不断恶化、赔付金额不断上涨，医患关系的不断紧张，加强病人安全管理，提高医疗护理服务质量已经成为医院管理中永恒的话题。在医院管理的各项规章制度中，“保证患者安全”既是医疗
2、护理服务的核心，也是医疗护理质量和安全的基石。,学习的意义,护理工作的特点 与病人接触最多、最直接 具体执行医疗行为 工作繁琐、细碎 要求胆大、心细、责任技术与经验同等重要,学习的意义,护理医疗纠纷的特点 大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系单独发生的护理医疗事故少护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果护理医疗纠纷处理上非常麻烦,一个小故事,一名漂亮女下属冲进办公室：老板，请给我一个解释 她到公司工作快三年了，比她后来的同事陆续得到了升职的机会，她却原地不动，心里颇不是滋味。 终于有一天，她冒着被解聘的危险，找到老板理论。“老板，我有过迟到，早退或乱章违纪的现象吗？”。,老板干脆地回答
3、“没有”。 “那是公司对我有偏见吗？”老板先是一怔，继而说“当然没有。” “为什么比我资历浅的人都可以得到重用，而我却一直在微不足道的岗位上？” 老板一时语塞，然后笑笑说：“你的事咱们等会再说，我手头上有个急事，要不你先帮我处理一下？”,“一家客户准备到公司来考察产品状况，你联系一下他们，问问何时过来。”老板说。 “这真是个重要的任务。”临出门前，她还不忘调侃一句。 一刻钟后，她回到老板办公室。 “联系到了吗？”老板问。 “联系到了，他们说可能下周过来。” “具体是下周几？”老板问。 “这个我没细问。” “他们一行多少人。” “啊！您没问我这个啊！” “那他们是坐火车还是飞机？” “这个您也没
4、叫我问呀！”,老板不再说什么了，他打电话叫张怡过来。张怡比她晚到公司一年，现在已是一个部门的负责人了，张怡接到了与她刚才相同的任务。一会儿工功夫，张怡回来了。 “哦，是这样的”张怡答道：“他们是乘下周五下午3点的飞机，大约晚上6点钟到，他们一行5人，由采购部王经理带队，我跟他们说了，我公司会派人到机场迎接。” 。”,“另外，他们计划考察两天时间，具体行程到了以后双方再商榷。为了方便工作，我建议把他们安置在附近的国际酒店，如果您同意，房间明天我就提前预订。” “还有，下周天气预报有雨，我会随时和他们保持联系，一旦情况有变，我将随时向您汇报,张怡出去后，老板拍了她一下说：“现在我们来谈谈你提的问题
5、。” “不用了，我已经知道原因，打搅您了。 她突然间明白，没有谁生来就能担当大任，都是从简单、平凡的小事做起，今天你为自己贴上什么样的标签，或许就决定了明天你是否会被委以重任。 操心的程度直接影响到办事的效率，任何一个公司都迫切需要那些工作积极主动负责的员工。 优秀的员工往往不是被动地等待别人安排工作，而是主动去了解自己应该做什么，然后全力以赴地去完成。,护理核心制度,护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度,医嘱执行制度护理查房制度护理会诊制度护理病历讨论制度消毒灭菌、隔离制度护理缺陷报告、讨论分
6、析和管理制度护理新业务、新技术准入及应用管理制度,护士注册、执业管理制度,一、总则（一）制定目的：为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，依据中华人民共和国护士条例制定本制度。（二）适用范围：全院各护理岗位。,二、内容（一）严格按照中华人民共和国护士条例执行护士注册、执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，护士执业注册地点未在我院的不得独立从事护理工作。（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。,（四）护士注册管理： 1、护士首次注册每年一次。申请首次注册，应当具备下列条件： （1）具有完全民事行为能力。 （2）在中等职业学校、高等学校完成普通全日制3
7、年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。 （3）参加全国护士执业资格考试成绩合格者。,（4）符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。 （5）护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的， 还当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格。,2、护士再注册每五年一次：（1）从事护理工作的注册护理人员。（2）自觉遵守护士条例有关规定。（3）年度考核及继续教育学分合格者。,（4）护士执业注册有效期为5年。有效期满需要继续执业的，应当在有效期满前30日向执业地卫生主管部门申请延续
8、注册，延续执业注册有效期为5年。（5）护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地卫生主管部门报告。（五）护理部要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。,护理核心制度,护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度,医嘱执行制度护理查房制度护理会诊制度护理病历讨论制度消毒灭菌、隔离制度护理缺陷报告、讨论分析和管理制度护理新业务、新技术准入及应用管理制度,二、护理质量管理制度,医院成立由分管院长、护理部主任、病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量管理目标及
9、各项护理质量标准制定，对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。,护理质量实行二级管理模式，即护理部一病区二级质控。1、护理部护理质量与安全管理小组2、病区护理质量与安全管理小组3、建立与规范护理安全（不良）事件管理制度4、节假日（周六、周日）由护理部、护士长参与质量查房，以督促各项护理工作的落实和解决。,5、夜间由护士长轮流查房，督促夜间各项护理工作的落实，履行护理总值班的职责，解决突发和疑难问题。6、护理质量检查结果作为各级护理人员的考核内容、护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 7、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量
10、标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。8、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育,护理核心制度,护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度,医嘱执行制度护理查房制度护理会诊制度护理病历讨论制度消毒灭菌、隔离制度护理缺陷报告、讨论分析和管理制度护理新业务、新技术准入及应用管理制度,二、查对制度,医嘱查对制度服药、注射、输液查对制度输血查对制度手术患者查对制度饮食查对制度“腕带”查对制度标本查对制度,（一）医嘱查对制度,接到医嘱时，护士应查对医嘱是否合法及符合书写规范，核对医嘱单与电脑上的医嘱，确
11、认无误后方可执行。处理医嘱要记录处理时间，执行者签全名，医嘱应经两人复核或查对，查对医嘱者均需签全名。对有疑问的医嘱，应查清后执行。每周总查对医嘱2次，查对医嘱应有记录。抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，经二人核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，必须经另一人核对后方可弃去。非抢救状态下，不执行口头医嘱。,（二）服药、注射、输液查对制度,服药、注射、输液须严格执行三查八对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、质量、时间和用法。备药前要检查药品质量，注意有无变质、失效，针剂有无裂痕。如不符合要求或标签不清者，不得使用。备药后必须经第二人核对后方
12、可执行。配药时应注意配伍禁忌。,（二）服药、注射、输液查对制度,凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。严格执行床边反向式核对。,安全用药管理之5个“正确”,正确的病人（right patient）、正确的药物（right drug）、正确的剂量（right dose）、正确的途径（right route）和正确的时间（ri
13、ght time ）。做好5个“正确”，确保安全。,（三）输血查对制度,查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型查对供血者与受血者的交叉配血结果查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝块或溶血，封口是否严密，有无破损查对交叉配血报告单上与血袋标签上的受血者的姓名，供血者的代码，受、供血者的血型、血袋号及血量是否相符,（三）输血查对制度,输血前必须经两人床边核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。输血时，再次与病人腕带核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。输多袋血时，护士每输一袋血时需在交叉配血报告单上的相应血袋号后签输注开始时间并签名。 输血完毕应将血袋及不良反应反馈
14、单及时送回血库，血袋需保留24 小时，以备必要时送检。,（四）手术患者查对制度,术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。家属在场时取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。根据手术病人交接单内容，逐项核对患者身份包括床号、姓名、性别、住院号及诊断、手术名称、手术部位、手术标识(左、右)、 配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等，填写手术病人交接单。,（四）手术患者查对制度,手术开始前与医生及麻醉医生一起再次核对病人身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识；报告灭菌物品、手术器械、仪器设备、术前术中特殊用药等是否齐全。凡体腔或
15、深部组织手术要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后再填写病理检验单送检。,（五）饮食查对制度,床头饮食卡应与医嘱相符。病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。,（六）“腕带”查对制度,对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者。外科手术病人、输血病人、重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室须使用“腕带”。“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。当班护士需认真填写
16、病人的科室、床号、姓名、住院号，由第二人核对确认后戴于病人右腕部。要求字迹工整，信息清晰，松紧适宜，并向病人及家属交代其目的及注意事项。,（六）“腕带”查对制度,医护人员在执行各项诊疗护理操作时，必须以病人腕带信息作为识别方法，确保安全。病人转床、转科，由接收科室责任护士及时修改腕带的相关信息。,（七）检验标本查对,根据检验医嘱选择标本容器，并宣教标本留取方法及注意事项。采集标本前核对病人姓名、床号。采集标本时，病人如有疑问，及时查清，无误后方可执行。,Case 1,中午12：50，中班护士刚处理完13床、+13床的术后医嘱，这时13床张某某呼叫，拿起+13床病人的药到13床，未呼叫病人姓名就
17、把药挂上去，刚回到护士站坐下，病人家属过来说药挂错了，护士立即到病房发现病人家属已经将输液器调节器夹紧，马上更换液体，同时更换输液器，并向病人道歉，同时汇报护士长，病人无不良反应。,Case 1,未落实查对制度错误的病人。 13床与+13床,护理核心制度,护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度,医嘱执行制度护理查房制度护理会诊制度护理病历讨论制度消毒灭菌、隔离制度护理缺陷报告、讨论分析和管理制度护理新业务、新技术准入及应用管理制度,四、分级护理制度,分级护理是指患者在住院期间，根据病情和生活自理能
18、力，由医生以医嘱的形式下达。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 标记：一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理为黄色。,特级护理,适用对象病情危重，需随时观察病情变化，以便进行抢救的患者严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、大面积烧伤等患者,特级护理,护理要求设立专人24小时护理，严密观察患者病情和生命体征变化；严格执行各项护理操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写危重患者护理记录单；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理， 口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。,一级护理,适用
19、对象病情危重需绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。,一级护理,护理要求：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。,二级护理,适用对象病情稳定，生活不能完全自理的患者，如手术后病情稳定患者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。,二级护理,护理要求每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实
20、施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。,三级护理,适用对象病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病，疾病恢复期及手术前准备阶段。,三级护理,护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。,case2,产妇因妊娠期高血压、巨大儿？入院。于6月10日10：50剖宫产一男婴，重3800G,评分10分，于6月12日20:00护士巡视病房患儿无异常，0：35突然出现口唇发绀、面色青紫、呼吸急促、鼻翼扇动、口吐白沫、肌张力偏高、呼吸75次/分，心率197次/分，立即行吸痰后呼吸囊加压给氧，并转儿科抢救，后因肺
21、出血及消化道出血死亡。,case2,家属对新生儿死亡原因有异议？,case2,未落实分级护理制度病情观察不及时。 21：0024：00，无医护人员巡视。,Case 2,引发护理服务投诉,护理核心制度,护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度,医嘱执行制度护理查房制度护理会诊制度护理病历讨论制度消毒灭菌、隔离制度护理缺陷报告、讨论分析和管理制度护理新业务、新技术准入及应用管理制度,五、抢救工作制度,抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对危重病人进行抢救护理。参加人员必须全力
22、以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。,四、抢救工作制度,当抢救病人的医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细、及时记录和交班。,四、抢救工作制度,原则上不主张使用口头医嘱，仅仅在病人病情紧急需立即处理和抢救时才允许执业医师使用口头医嘱，对于口头医嘱必须由注册护士执行，并做到：紧急抢救时才可下口头医嘱，护士应将口头医嘱复述一遍经医师确认无误后
23、执行。对于超常规剂量的抢救用药医嘱，医护双方需进行确认，双方核查无误后执行。医生必须在开出口头医嘱后6小时内据实补记医嘱并签名。,四、抢救工作制度,护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每周至少清查一次。做好抢救登记及抢救后的处置工作。,四、抢救工作制度,抢救物品“五定”制度：定时核对，查数量及质量、签名；定人保管，每日清点并记录；定点放置；定量供应；定期消毒灭菌。临床上经常
24、出现抢救病人时找不到要用的物品，仪器故障无法使用等情况，稍有不慎即引起纠纷。,护理核心制度,护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度,医嘱执行制度护理查房制度护理会诊制度护理病历讨论制度消毒灭菌、隔离制度护理缺陷报告、讨论分析和管理制度护理新业务、新技术准入及应用管理制度,六、护理安全管理制度,科主任、护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患
25、提出整改与防范措施并及时落实。,六、护理安全管理制度,如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在27天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。,六、护理安全管理制度,对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。,六、护理安全管理制度,保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应
26、定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。,六、护理安全管理制度,无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。,六、护理安全管理
27、制度,工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。,护理核心制度,护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度,医嘱执行制度护理查房制度护理会诊制度护理病历讨论制度消毒灭菌、隔离制度护理缺陷报告、讨论分析和管理制度护理新业务、新技术准入及应用管理制度,七、值班制度,1、护理人员实行24小时轮流值班制，特殊科室根据科室需要排班。2、值班人员应立足本职，服从护士长排班，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作
28、准确及时执行。3、值班人员应掌握病区动态，勤巡视，严密观察患者，尤其是危重、术后、急诊、新入患者的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真做好护理记录。4、做好病区管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。,七、交接班制度,交接班要求交接班方式交接班内容,（一）交接班要求,交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。交接班必须按时。接班者提前5-10分钟到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读病区交班报告、重点病人（危重、手术、新病人）的病情记录。,（一）交接班要求,交接班必须做到书面写
29、清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。,（一）交接班要求,交接双方共同巡视病房，检查病房清洁、整齐、安静、安全等情况。注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求。对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。,（二）交班方式,书面交班 口头交班床边交班,（三）交班内容,病人动态：包括住院患者总人数，出入院、转（院）、手术、分娩、一级护理、病危、病重、死亡
30、等人数，以及新入院、重危、抢救、死亡、大手术前后、有特殊变化、特殊检查、留送各种标本完成情况等。,（三）交班内容,床头交接：查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人的病情，如：病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果；治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。,（三）交班内容,物品交接：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态,护理床边交班,范围特护、一级护理、危重、大手术及病情有特殊变化的病人瘫痪、长期卧床、大小便失禁、恶液质的病
31、人新入院病人、手术前后、分娩前后病人正在接受输液或其他治疗的病人,护理床边交班,内容神志、生命体征体位、伤口敷料、各种管道（包括引流管、胃管、尿管、气管切开等）的护理情况各种监护治疗设备（如监护仪、输液泵等）的数据指标和仪器使用情况；输液肢体、穿刺部位、静脉通道、持续静脉输注液体及治疗药物口腔、皮肤及易受压部位饮食、服药、睡眠及二便护理记录单的填写需要交接的其他情况,床头交接班规范,床头交接顺序以病人主诉或疾病需要为侧重点，一般“自上而下”进行，按照头部、颈部、胸部、腹部、会阴部、下肢、尾骶部顺序进行。交班过程中危重病人体检由接班护士实施，交班护士协助.,床头交接班规范,注意事项交接过程中，注
32、意交、接护士与患者三方的互动；注意保护患者隐私，体现人文关怀；交班者要口头交清，接班者要认真仔细听清、看清、记清、查明，做到“三清一明”；接班时发现的问题由交班者负责，接班后因交接不清发生的差错事故或物品遗失等问题由接班者负责。,Case 3,某医院急诊室来了一位急诊抢救病人，呼吸急促、痰液无法咳出，急诊科护士立即准备好电动吸引器准备吸痰，打开吸引器后发现吸引器故障无法吸痰，立即更换吸引器，后病人因病情危重抢救无效死亡.,Case 3,家属认为医院抢救不及时，仪器故障导致延误抢救，造成病人死亡，引起纠纷。,Case 3,未落实交接班制度抢救物品交接。 吸引器故障无法吸痰,护理核心制度,护士注册
33、、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度,医嘱执行制度护理查房制度护理会诊制度护理病历讨论制度消毒灭菌、隔离制度护理缺陷报告、讨论分析和管理制度护理新业务、新技术准入及应用管理制度,八、护理文件书写与医疗文件管理制度,护理文件书写严格按照卫计委、四川省卫生厅以及医院相关规定执行。护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。体温单、医嘱单、护理记录单归入病历保存。,八、护理文件书写与医疗文件管理制度,在患者住院期间，住院病历
34、由所在病室负责集中、统一保管。由病房护士长负责管理，护士长不在时由办公护士负责管理，病历柜及时上锁，班班交接钥匙。在患者住院期间，病历中各种表单均应按住院病历顺序排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，每个患者病历应固定放置于病历柜，用后放于原处。,八、护理文件书写与医疗文件管理制度,病室应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后及时归入住院病历严格病历管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医护人员及医疗服务质量监控人员以外，其他任何人不得擅自查阅患者病历。因科研、教学需要查阅病历时，需经医院质量控制部门同意后查阅，阅后应当立即归还
35、，不得擅自携出病室，不得泄露患者隐私。,当患者、患者亲属、公安部门、保险部门申请复印或复制有关病历资料时，凭有效证件经医院医疗服务质量监控部门同意，出具同意证明后，方可指定专人将需要复印或复制的病历资料送达指定地点，并在申请人在场的情况下复印或复制。任何人不能私自复印病历。,提供复印的病历资料仅限于客观病历资料：1.住院时的入院记录；2,医嘱单；3.化验单（检验报告）；4. 医学影像检查资料；5.特殊检查（治疗）同意书；6.手术同意书；7.手术及麻醉记录单；8.病理报告；9.护理记录及出院记录。,当发生医疗事故争议时，医院医疗服务质量监控部门或专（兼）职人员应当在患者或其代理人在场的情况下封存
36、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料原件或复印件，并交医院医疗服务质量监控部门保管。住院病历因医疗活动（特殊检查或治疗、转科、手术等）或复印、复制等需要带离病室时，应当由病室指定专门人员携带和保管。,患者出院、死亡后的住院病历，应当按出院病历排列顺序整理，交病案室统一保管。护士长定期或随机检查各种护理记录，确保书写质量。出院病历需经护士长质控后才能出科。病历的保存期限按卫计委医疗机构病历管理规定（2013年版）执行。,护理核心制度,护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度,医嘱执行制度护理
37、查房制度护理会诊制度护理病历讨论制度消毒灭菌、隔离制度护理缺陷报告、讨论分析和管理制度护理新业务、新技术准入及应用管理制度,（一）基本要求：,1、医嘱由执业医师下达，签名后方可执行。一般在上班后2小时内开出，医师开出医嘱后，护士应按规定执行医嘱。每项医嘱一般只包含一个内容，严禁在未观察病人、未了解病情的情况下开具医嘱。2、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍双方确认无误后方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。,3、严格执行医嘱查对制度，对有疑问的医嘱，护士应及时向医师提出，不得盲目执行或擅自更改，确认医嘱
38、准确无误后方可执行。医嘱执行后，执行者应及时签执行时间和全名。4、因故未能按时执行医嘱时，应设法补上。因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录5、凡需下一班执行的医嘱要做好交班，交接清楚，接班者应严格执行。,6、执行医嘱后应密切观察治疗效果和不良反应，发现异常情况及时报告医师处理并记录。7、长期医嘱执行时间见基础护理学,（二）长期医嘱执行要求：,1、长期医嘱由执行护士在医嘱执行单上填写执行时间并签名。 2、长期备用医嘱（prn）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名,3、临时医嘱执行要求： （1）有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内
39、执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行。即刻医嘱（st）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。 （2）临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名 （3）药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“”标记，并签全名。,护理核心制度,护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度,医嘱执行制度护理查房制度护理会诊制度护理病历讨论制度消
40、毒灭菌、隔离制度护理缺陷报告、讨论分析和管理制度护理新业务、新技术准入及应用管理制度,十、护理查房制度,（一）护理部主任查房护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。每两月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。,十、护理查房制度,选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。,
41、六、护理查房制度,（二）科护士长查房随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。,十、护理查房制度,（三）护士长查房护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房记录。组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。,十、护理查房制度,（四）参加医生查房病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了
42、解病情和护理工作质量。,护理核心制度,护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度,医嘱执行制度护理查房制度护理会诊制度护理病历讨论制度消毒灭菌、隔离制度护理缺陷报告、讨论分析和管理制度护理新业务、新技术准入及应用管理制度,十一、护理会诊制度,凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到），并书写会诊记
43、录。,十一、护理会诊制度,科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。,护理核心制度,护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度,医嘱执行制度护理查房制度护理会诊制度护理病历讨论制度消毒灭菌、隔离制度护理缺陷报告、讨论分析和管理制度护理新业务、新技术准入及应用管理制度,十二、护理病历讨论
44、制度,（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。（二）护理病例讨论方法：护理部应选择适当的疑难病例，举行定期和不定期的护理讨论会。疑难病例讨论会，可以一科举行，也可几科(如大内科、大外科)联合或全院举行。,三.护理病例讨论要求：,1.讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。2.讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。,3.全院护理病例讨论会，由护理部组织，每半年1次，选择典型病例，指定科室人员准备，全院护
45、士参加。4.科室护理病例讨论原则上每季度进行1次，但死亡病例除外，一般应在病人死亡后1周内及时召开死亡病例护理讨论会，总结护理抢救中的经验和教训，以指导全科护士提高抢救能力。,5.凡遇疑难病例，由护士长组织科内护理人员参加科主任主持的疑难病例讨论会，以便明确诊断和治疗，尽早提出合理的护理方案。6.对重大、疑难及新开展的手术，护士长须派科内护理人员参加科主任举行的术前讨论。根据手术方案，制定围手术期护理方案及具体要求。,（四）护理病例讨论重点：,1.讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。2.讨论罕见、死亡病例：结合病人
46、情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。,九、病房一般消毒隔离制度,病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。,护理核心制度,护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度,医嘱执行制度护理查房制
47、度护理会诊制度护理病历讨论制度消毒灭菌、隔离制度护理缺陷报告、讨论分析和管理制度护理新业务、新技术准入及应用管理制度,十三、消毒灭菌、隔离制度,患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。医护人员在诊治护理不同患者前后应洗手或用手快速消毒剂擦洗。各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。,十三、消毒灭菌、隔离制度,对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理
48、。各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。,十三、消毒灭菌、隔离制度,患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。特殊疾病和感染者按相关要求执行。,护理核心制度,护士注册、执业管理制度护理质量管理制度查对制度分级护理制度抢救工作制度护理安全管理制度护理值班、交接班制度护理文件书写与医疗文件管理制度,医嘱执行制度护理查房制度护理会诊制度护理病历讨论制度消毒灭菌、隔离制度护理缺陷报告、讨论分析和管理制度护理新业务、新技术准入及应用管理制度,
