1、餐饮服务许可证 补发 1、企业申请补发药品经营许可证的书面申请； 2.餐饮服务许可证补发申请书； 3.遗失声明原件及复印件或损毁的原证； 4.营业执照复印件； 5、从业人员有效期内的健康证 ； 6.委托代理人的委托书原件以及身份证复印件（印在同一张纸上）； 7.申报材料真实性自我保证声明。 授权委托书 烟台市食品药品监督管理局： 现委托 （身份证号码： ）前去 你处 ，全权办 理餐饮服务许可证 补证 有关事宜，特此 授权 。 授权人 签名 ： 年 月 日 所提交材料真 实性的自我保证声明 烟台市食品药品监督管理局： 申请人保证： 我请补办 餐饮服务许可证所提交的餐饮服务许可证申请表所填内容及所
2、附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人或业主）签名： 被委托人签名： 申请单位（盖章）： 年 月 日 餐饮服务许可证补发申请表 烟台市食品药品监督管理局 : （单位名称）因 ，遗失 餐饮服务 许可证（编号： ）正本副本， 已在 年 月 日 刊登遗失作废声明，现申请给予补发。 特此申请 法定代表人签字： 申请企业（盖章） 年 月 日 经办人意见 经办人签字： 年 月 日 县区级食品药品监督管理局意见 （ 单位 盖章） 年 月 日 县发证部门 意见 分管领导签字： 年 月 日 填表说明 :1、在需申请补发证照前的“”内打“”
3、； 2、证书编号应填写准确、完整； 餐饮服务许可证补证申请书 申 请 人： 申 请日期： 山东省 食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用 碳素笔或者打印 ，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理
4、区面积、非食 品 处理区面积 和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 申请 人 地址 经济性质 固定资产 ( 万元 ) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类型： 特大型餐馆 ； 大型餐馆； 中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工； 中餐类制售；西餐 类制售；日餐类制售；韩餐类制售； 工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂； 含凉菜； 含裱花蛋糕； 含生食海产品； 冷热饮品制售； 其他： 补 证 原 因 遗失 需提供登载有遗失声明的市级报刊（烟台日报、烟台晚报）原件 损毁 需提供损毁不能使用的餐饮服务许可证原件 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日
