1、勞 工 保 險 申 請 書 及 給 付 收 據 無 須 檢 附 醫 療 費 用 收 據填表日期 年 月 日 （ 填表前請詳閱背面說明）姓名出生日期 民國 年 月 日身分證統一編號被保險人郵遞區號：通訊地址： 電 話：（ ）行動電話：傷病類別:1 職業傷害2 職業病3 普通傷害4 普通疾病 傷病發生日期: 年 月 日申請因傷病全日不能工作期間及日數(已恢復工作期間，請勿提出申請以免觸法)自 年 月 日至 年 月 日連續 斷續計 日申請金額： 元(如無法核算可不填寫)被保險人因傷病全日不能工作期間取得薪資(或報酬)情形1.未取得任何薪資或報酬2.全日不能工作期間取得部分薪資或報酬3.已取得原有薪資
2、或報酬 (如請下列假別者請勾填：特休假排休 彈性假 輪休假 加班補休)4.已依勞動基準法第 59 條取得職災補償保險事故傷病類別勾填職業傷害或職業病者請詳填下列欄位( 如不敷填寫可另紙書寫並簽章)1.傷害類型：執行職務上下班事故公出事故其他_2.實際工作內容:_3.受傷時間及地點：_4.受傷原因及經過：_,與工作之關係為何：_5.如為公出請再填明至何地從事何工作致事故：_上下班或公出途中發生事故者請另填具上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書及檢附被保險人駕照影本。職業工會及漁會被保險人發生事故，請檢送雇主及目擊者證明書俾憑審核。請將申請人之存簿封面影本浮貼於此處給付方式（請勾選一項）一、金融
3、機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與本局加保資料相符，以免無法入帳。1.匯入申請人在金融機構之存簿帳戶：金融機構名稱： 銀行 分行2.匯入申請人在郵局之存簿帳戶 局號： 帳號：以上各欄位均據實填寫，為審核給付需要，同意貴局可逕向衛生福利部中央健康保險署或其他有關機關團體調閱相關資料。若有溢領之保險給付，亦同意貴局可逕自本人得領取之保險給付中扣減。被保險人（或受益人）簽名或蓋章：_（本人正楷親簽）
4、投保單位證明欄上列各項經查明屬實，特此證明。勞工保險證號： 單位名稱： 負責人： 經辦人： 電話：（ ） 地址： 申請手續請洽投保單位辦理，免費又方便，無須委由他人代辦，各項欄位請覈實填寫，如有疑義請電洽本局(電話： 02-帳號受理編號： - -21- 傷病給付總代號 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼)23961266 轉分機 2236)。郵寄或送件地址：10013 臺北市中正區羅斯福路 1 段 4 號勞動部勞工保險局收。 105.9勞 工 保 險 傷 病 診 斷 書（ 請 領 傷 病 給 付 用 ， 得以應診醫院開具載有傷病名稱及入、出院日期之證明文件正本代替）(2)身 分 證
5、 統一編號(1)患者姓名(3)出生日期 民國 年 月 日(4)診斷名稱、傷病部位及症狀（含國際疾病分類代碼）(5)因該傷病初診日期(6)同一傷病首次就診之醫療院所醫療院所名稱：就診日期：住院診療 自 年 月 日起至 年 月 日止（請填寫每次住院起迄日）(7)醫 療 期 間 門診治療 自 年 月 日起至 年 月 日止實際治療 次(8)醫療經過（含急診、門診、住院檢查及手術情形）(9)目前病情及有無併發症(10)醫師囑言及傷勢影響工作情形暨評估何時可恢復工作上列患者確經本醫師親自診斷治療無訛，特此證明。全民健康保險特約醫療院所名稱： 代號： 電話： 開業執照： 字第 號地址： 院長（負責人）： 印
6、章：診斷醫師： 印章： （醫院圖記）出具日期： 年 月 日本診斷書係為請領勞工保險傷病給付用，如有登載不實，須負偽造文書責任。註：一、本診斷書限於經領有執業執照之醫師出具，否則無效。填具本診斷書時如有更改，請醫師加蓋印章為證。二、本診斷書請根據病歷紀錄覈實填具，住院、門診治療期間及門診實際治療次數，切勿漏填。三、就診醫院、診所開具之乙種診斷證明書，如已載明住院診療期間（職業傷病者另需載明門診治療期間及次數） ，並蓋妥醫院及醫師印章，得代替本診斷書。壹、填表前說明傷病給付係被保險人因傷病醫療期間不能工作（普通傷害或普通疾病限住院診療期間，職業傷害或職業病住院或門診治療期間） ，以致未能取得原有薪
7、資或收入；或僅取得部分薪資或收入者始得請領。本保險給付屬於薪資補助（補償）的性質，並非醫療費用的補助，故被保險人在傷病期間雖有治療但仍能繼續工作者，或已取得原有薪資者，均不得請領。如被保險人傷病痊癒或傷勢轉輕已能恢復工作，及已終止治療者，僅能申請至恢復工作之前 1 日止。相 關 法 令 規 定 、 填 表 範 例 可 至 本 局 網 站 http:/www.bli.gov.tw 查 詢 。貳、請領要件、給付標準及應備書件給付種類 給付要件 給付標準及計算方式 申請應備書件普通傷害普通疾病一、因普通傷害或普通疾病住院診療（門診或在家療養期間不予給付）二、不能工作三、未能取得原有薪資或報酬一 、
8、按 被 保 險 人 遭 受 傷 害 或 罹 患 疾 病 住 院 診 療 之 當 月 起（ 包 括 當 月 ） 前 6 個 月 平 均 月 投 保 薪 資 之 半 數 ， 自 住院 不 能 工 作 之 第 4 日 起 發 給 ， 以 6 個 月 為 限 。 但傷 病 事 故 前 參 加 保 險 年 資 合 計 已 滿 1 年 者 ， 增 加 給 付6 個 月 ， 連 前 6 個 月 ， 共 為 1 年 。二 、 計 算 方 式 ： 給 付 金 額 角 以 下 四 捨 五 入範例：王先生住院前 6 個月平均月投保薪資 38,200 元，因病共住院 10 天，傷病期間未取得薪資，則王先生可請領傷病給
9、付為：38,200 元301,273.3 元（日投保薪資）1,273.3 元50%7 天（住院第 4 天起）4,457元(原計算金額為 4,456.5 元,角以下四捨五入 ,故給付金額為 4,457元)一、勞工保險傷病給付申請書及給付收據。二、傷病診斷書。 （得以應診醫院開具載有傷病名稱及入、出院日期之證明文件正本代替）職業傷害職業病一、因職業傷害或職業病經住院或門診治療（未經治療僅在家療養期間不予給付）二、不能工作三、未能取得原有薪資或報酬一 、 按 被 保 險 人 遭 受 職 業 傷 害 或 罹 患 職 業 病 之 當 月 起 （ 包括 當 月 ） 前 6 個 月 之 平 均 月 投 保
10、薪 資 之 70%， 自 不能 工 作 之 第 4 日 起 發 給 ； 如 經 過 1 年 尚 未 痊 癒者 ， 減 為 平 均 月 投 保 薪 資 之 半 數 ， 但 以 1 年 為 限 ， 連前 1 年 ， 共 為 2 年 。二 、 計 算 方 式 ： 角 以 下 四 捨 五 入範 例 ： 李 小 姐 於 104 年 5 月 6 日 遭 受 職 業 傷 害 自 104 年 5月 6 日 至 105 年 7 月 8 日 期 間 不 能 工 作 ， 正 在 治療 中 ， 且 未 取 得 原 有 薪 資 ， 事 故 前 6 個 月 平 均 月投 保 薪 資 30,300 元 ， 則 其 可 請
11、領 職 業 傷 害 傷 病 給付 為 ：30,300 元 30 1,010 元 （ 日 投 保 薪 資 ）自 104 年 5 月 9 日 （ 不 能 工 作 之 第 4 日 起 ） 至105 年 7 月 8 日 止 共 427 日1,010 元 70%365 日 258,055 元 （ 第 1 年 ）1,010 元 50% 62 日 31,310 元 （ 第 2 年 ）258,055 元 31,310 元 289,365 元 （ 可 領 取 之 金額 ） 一、勞工保險傷病給付申請書及給付收據。二、傷病診斷書。三、首次申請如為交通事故，請填具上下班（公出）途中事故證明書（本局印製表格） ，如經警
12、察等機關處理者，請一併檢送紀錄。參、應注意事項一 、 領 取 傷 病 給 付 之 請 求 權 ， 自 得 請 領 之 日 起 ， 因 5 年 間 不 行 使 而 消 滅 （ 101 年 12 月 21 日修 正 施 行 ） 。二 、 於 保 險 有 效 期 間 內 所 發 生 之 傷 病 ， 在 保 險 效 力 停 止 後 1 年 內 仍 可 享 有 請 領 傷 病 給 付 之 權利 。三 、 傷 病 給 付 係 按 日 計 算 ， 以 15 日 為 一 期 ， 於 期 末 請 領 。 需 長 期 治 療 者 ， 得 分 次 請 領 ， 亦得 於 恢 復 工 作 後 一 次 請 領 。 （ 但
13、 勿 逾 5 年 請 領 時 效 ）四 、 請 領 傷 病 給 付 需 有 實 際 治 療 ， 未 經 治 療 或 不 能 提 具 申 請 期 間 之 診 斷 書 者 不 在 給 付 範 圍 。五 、 取 得 原 有 薪 資 者 不 得 請 領 傷 病 給 付 ， 惟 於 傷 病 期 間 請 特 休 假 、 排 休 、 彈 性 假 、 輪 休 假 、加 班 補 休 等 假 別 而 取 得 原 有 薪 資 者 ， 仍 得 請 領 傷 病 給 付 。六 、 雇 主 業 依 勞 動 基 準 法 第 59 條 規 定 給 予 原 領 工 資 數 額 之 補 償 ， 惟 該 項 給 予 係 屬 補 償
14、金 之性 質 ， 與 工 資 不 同 ， 故 非 屬 勞 工 保 險 條 例 第 34 條 之 原 有 薪 資 ， 仍 得 依 該 條 例 之 相 關規 定 請 領 職 災 傷 病 給 付 。七 、 因 傷 病 正 在 治 療 中 ， 凡 有 工 作 之 事 實 者 ， 無 論 工 作 時 間 長 短 ， 依 規 定 不 得 請 領 傷 病 給付 。八 、 所檢附之文件為 我國政府機關以外製作者，應經下列單位驗證（ 證 明 文 件 如 為 外 文 者 ，須 連 同 中 文 譯 本 一 併 驗 證 或 洽 國 內 公 證 人 認 證 ） ：(一 )於國外製作者，應經我國駐外使領館、代表處或辦事處
15、驗證；其在國內由外國駐臺使領館或授權機構製作者，應經外交部複驗。(二 )於 大 陸 地 區 製 作 者 ， 應 經 大 陸 公 證 處 公 證 及 我 國 海 峽 交 流 基 金 會 驗 證 。(三 )於 香 港 或 澳 門 製 作 者 ， 應 經 我 國 駐 香 港 或 澳 門 之 台 北 經 濟 文 化 辦 事 處 驗 證 。九 、 傷 病 事 由 、 經 過 、 申 請 不 能 工 作 給 付 期 間 、 取 薪 情 形 及 相 關 證 明 書 件 應 覈 實 填 寫 ， 如以 詐 欺 或 其 他 不 正 當 行 為 企 圖 領 取 保 險 給 付 ， 或 為 虛 偽 之 證 明 、 報 告 、 陳 述 者 ， 將 按 領取 之 保 險 給 付 處 以 2 倍 罰 鍰 ； 涉 及 刑 責 者 ， 移 送 司 法 機 關 辦 理 。
