福建医科大学附属第一医院 药物临床试验机构 文件编码：JG-form-031-2.0第 0 页 共 2 页多中心临床试验分中心小结表临床试验题目临床试验批件号 批准日期药品注册申请人临床试验机构及专业名称本中心试验负责人姓名 职务/职称参加试验人员（可提供附表）参加试验人员姓名、职称、所在科室、研究中分工等信息参见附表 1伦理委员会名称 伦理委员会 批准日期第一个受试者入组日期最后一个受试者结束随访日期试验计划入组受试者数 筛选人数随机化/入组人数 完成试验人数受试者入选情况一览表（可提供附表）主要数据的来源情况试验期间盲态保持情况试验盲态：双盲 单盲 非盲有无紧急揭盲？无 有严重和重要不良事件发生情况严重不良事件：无 有 重要不良事件：无 有临床研究监查情况委派临床试验监查员单位：申请人 CRO监查次数： 次 监查质量评价： 主要研究者的评论本中心临床试验机构管理部门审核意见盖章： 日期：福建医科大学附属第一医院 药物临床试验机构 文件编码：JG-form-031-2.0第 1 页 共 2 页附表 1 参加试验人员列表姓名 科室 职称 研究中的职务 研究中分工附表 2 受试者入选情况一览表受试者筛选号/姓名缩写 知情同意日期 筛选失败原因 入组日期 药物编号附表 3 中止试验的受试者一览表药物编号 中止日期 中止原因
