1、ZSCDC/P40001D 第 2 版 第 1 次修改中山市疾病预防控制中心 贴条形码职业健康检查个人基本信息表姓名 性别 年龄 联系电话身份证号码工作单位（盖章） 车间接害 工龄*体检类别 上岗前 在岗期间 离岗时 应急 离岗后（请在相应类别的“”打“” ）接触有毒有害因素种类与名称：（说明：请在相应类别的“”内和物质名称上打“” ） 化学：（1）重金属：铅、汞、铬、氧化锌、锰、三烷基锡、氟等；（2）有机溶剂类：苯系物（苯、甲苯、二甲苯） 、汽油、正己烷、三氯乙烯、二甲基甲酰胺、四氯化碳、甲醇、1,2-二氯乙烷、酮类、酯类等；（3）其它：酚类、强酸、强碱、氰及腈类化合物、氯气、氨气、甲醛、致
2、喘物、农药类等。 粉尘：矽尘、煤尘、石棉尘、其它致尘肺病的无机粉尘、棉尘、有机粉尘等。 物理：噪声、高温、振动、紫外线、微波等。 特种作业：电工、视屏、高处、压力容器、职业机动车驾驶等。起止日期 用人单位 车间 工种 有害因素 防护措施年 月至 年 月年 月至 年 月职业病危害因素接触史年 月至 年 月既往病史不适症状声明：本人已核实以上资料，所填写情况属实，若本人提供信息不准确、资料不真实导致职业健康检查结果不客观真实的，其后果由本人自行负责。已了解本次体检项目，同意进行体检，并通过以下方式获取本人体检结果（选择其中之一）：由用人单位转交 本人领取 邮寄，本人确认邮寄地址为： 。签名： 年 月 日 备注：本表由体检者填写和确认，经用人单位在“工作单位”栏签章确认，体检后正本由疾控中心存档，复印件随体检报告发放。*此处接害工龄指本次体检用人单位的接害工龄。
