1、 1 第 33届全国青少年科技创新大赛（武汉市选拨赛） 科技创新成果 申报书 说明： 1必须由申报者本人按要求填写。个人项目则只填写第一作者情况 （辅导员可予以指导） 。 2申报者所在学校签章及 区 级组办单位签章 视为对申报者所填情况的确认。 3. 凡项目已申请专利或在报刊上发表者，须完成本部分表中相应栏目的填写。 项目名称 申报者确认事宜 我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）比赛结束后不要求退还相关申报材料 。本人 享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）服从大赛评 委会的决议。 所有参赛选手必须同意并且遵守以上要求，申报者及监护人必须
2、签名确认以后才能参赛： 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 所 属 学 科 请在确认的学科上划“ ”： MA（数学） PH（物理学 ） CH（化学） MI（微生物学） EV（环境科学） BI（ 生物化学） EN（工程学） ZO（动物学） BO（植物学） ME（ 医药与健康 ） ES（地球与空间科学） CS（计算机科学） SO（ 行为与 社会科学） 所属类别 请在确认的类别上划 “ ”： 个人项目 集体项目 第 一 作 者 情 况 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历 小学 初中 高中（含中专、技校） 年 级 学校全名 家长姓名 联系方式 署 名 作 者 情 况
3、 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历 小学 初中 高中（含中专、技校） 年 级 2 学校全名 家长姓名 联系方式 署 名 作 者 情 况 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历 小学 初中 高中（含中专、技校） 年 级 学校全名 家长姓名 联系方式 辅 导 教 师 姓 名 性别 年龄 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 该项目的选题是怎样发现 (或选择 )的 该项目申报前，他人同类研究情况的调查 研究该项目的目的和基本思路 3 该项目研究过程 该项目的科学性、先进性和实用性 科学性： 先进性： 实用性： 该项目的主要贡献 (创新部分 ) 集体项目中申报者工
4、作分工情况 该项目应用了哪些科学方法 进一步完善该项目的设想 专利申请号 及授权日期 申请号 _ 批准号 _ 申请人姓名 _ 申请日期 年 月 日 批准日期 年 月 日 登载论文的报 刊及发表日期 登载论文的报刊名 _ 刊登日期 年 月 日 4 申报项目所需 提供的附件 项目摘要（ 250 300字） 技术发明报告、论文全文或研究报告 发明实物 、 光盘或软盘 外观图 （ 手绘 图 照片 ） 结构图 （ 手绘 图 打印 图 ） 原理图 （ 手绘 图 打印 图 ） 项目原始记录、原始实验数据 参考书目单 其它（注明） :_。 总计： _件。 资 格 认 定 1、申报者参赛时为在校非成人教育 学生（含中专和技校学生）。 2、 本项目为申报者于 2015年 7月 1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技实践活动（或社会实践活动）成果。 负责人签名： 辅导教师（班主任）签名： 所在学校盖章： 年 月 日 区 级 科 协 意 见 负责人签名： 盖 章： 年 月 日 区 级 教 育 部 门 意 见 负责人签名： 盖 章： 年 月 日
