1、1滨州市基本医疗保险门诊慢性病申请表（居民）乡（镇、办） 编号 填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！姓名 性别 出生年月家庭住址贴照片处身份证号码 联系电话申请慢性病名称 个人申请本人于 年 月 日在 医院住院，主要诊断为 病，现申请享受居民医疗保险特殊疾病待遇，请予批准。申请人（签字）： 申请日期： 年 月 日审批意见乡镇经办机构意见：（单位盖章）年 月 日专家组鉴定意见：组长（签 章）：年 月 日县级经办机构意见：（单位盖章）负责人：年 月 日2填表说明：本表要认真、完整填写； “申请慢性病名称”从以下慢性病病种中选取，如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情
2、够不够条件等； “专家组鉴定意见”不填； “医保经办机构备案”不填，不用盖章。参保居民每次只能申请一个病种，累计不能超过 2 个病种。一、居民医保门诊慢性病种恶性肿瘤；白血病；尿毒症；器官移植抗排斥免疫调节治疗；血友病；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；高血压（并发症、极高危）；糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者；重症肝炎、肝硬化；脑血管疾病；冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）；结核病抗痨治疗；精神病；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；肺心病；股骨头缺血性坏死；类风湿关节炎（活动期）；苯丙酮尿症。二、申请居民医保特殊疾病应具备的条件1、按规定参加居民医保，足额缴纳参保费；2、两年内因患特病
3、在二级以上公立医院住院治疗；3、经诊断确需长期服药或门诊治疗。三、申请特殊疾病所需材料1、滨州市居民基本医疗保险特殊疾病申请表；2、社会保障卡或身份证原件及复印件；3、二级以上住院病历复印件（近两年内）；4、一寸照片 2 张。四、居民特殊疾病办结时限1、居民医保特殊疾病每年的 6 月份、12 月份发证一次；2、以下 5 种特殊疾病实行即时办理，10 个工作日内办结恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗。五、咨询电话滨城区 3336378 沾化区 7313975 惠民县 8197031 阳信县 8228778 无棣县 6323320 博兴县 2326826 邹平县 4268618 开发区 3183738 高新区 3160107 北海新区 8177739
