1、大兴区区属机关事业单位医疗保障制度改革暂行办法根据北京市人力资源和社会保障局、北京市财政局关于区县公费医疗改革的指导意见（京人社医发2010 134 号）以及在 2011 年 1 月 1 日实现公费医疗与基本医疗保险制度并轨的总体要求，特制定本办法。一、指导思想和基本原则（一）指导思想。保障享受公费医疗人员的基本医疗，完善我区社会保险制度，合理利用医疗资源，适应我区社会经济发展需要。（二）基本原则。1坚持基本医疗，合理施治的原则。2坚持积极推进、稳步实施的原则。3坚持保障水平与我区经济发展水平相适应的原则。4坚持合理利用医疗资源，方便享受人员就医的原则。（三）建立三个制度。1建立基本医疗保险制
2、度。2建立大额医疗互助制度。3建立补充医疗保险制度。二、人员范围按照北京市卫生局、北京市财政局关于印发的通知 （90）京卫公字第 100 号 规定的人员范围，主要包括：（一）按照中华人民共和国公务员法及相关规定，纳入公务员范围的在职人员和退休人员。（二）经有关部门批准参照中华人民共和国公务员法进行管理的人员。（三）符合（90）京卫公字第 100 号文件规定的其他公费医疗享受单位的在职人员和退休人员。（四）符合享受公费医疗待遇的伤残军人。（五）区级医疗照顾人员纳入改革范围，待遇参照市级医疗照顾人员标准执行。（六）享受市级医疗照顾人员及离休人员暂不列入改革范围。具体单位和人员由区人力资源和社会保障
3、局、区财政局和区机构编制委员会办公室共同审核确定。以上人员在下文中简称“参保人员” 。三、费用的筹集和待遇标准参保人员在参加北京市基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇的同时，建立补充医疗保险，对个人负担部分给予适当补助。（一）基本医疗保险费用的筹集和医疗待遇。1费用的筹集。基本医疗保险费由用人单位和参保人员个人共同缴纳。在职人员按本人上一年月平均工资的 2%缴纳基本医疗保险费，按每月 3 元缴纳大额医疗互助资金，由单位从本人工资中代扣代缴。用人单位按全部在职人员缴费工资基数之和的9%和 1%缴纳基本医 疗保险费和大额医疗互助资金。退休人员每人每月缴纳 3 元大额医疗互助资金，从个人账户中自动扣缴
4、。上述资金作为基本医疗保险费，由北京市统筹管理。2医疗保险待遇。参保人员发生的医疗费用应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施目录。（1）门急诊医疗费用。在职人员在一个年度内发生的门诊、急诊医疗费用累计超过 1800 元的部分，大额医疗互助资金支付 70%，个人支付 30%。退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300 元的部分，不满 70 周岁的退休人员，报销 85%（含退休人员统一补充保险，其中：门诊大额医疗互助资金报销比例为 70%），个人支付 15%；70 周岁以上的退休人员，报销90%（含退休人员统一补充保险，其中：门诊大额医疗互助资金报销比例为
5、 80%），个人支付 10%。在职人员和退休人员在本市社区卫生服务机构发生的门诊医疗费大额医疗互助资金支付 90%，个人支付 10%。大额医疗互助资金在一个年度内累计支付在职人员和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为 2 万元。（2）住院医疗费用。住院医疗费用先由统筹基金支付，年度累计达到最高支付限额后由大额医疗互助资金支付。其中参保人员住院不超过 90 天的，为统筹基金支付的一个结算期，超过 90 天的每90 天为一个结算期。恶性肿瘤患者门诊放射治疗、化学治疗；肾透析和肾移植（肝肾联合移植）后服用抗排异药物；患有精神病确需长年住院的患者其发生的医疗费每 360 天为一个结算期。住院前 7
6、天急诊抢救留观、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（肝肾联合移植）后服用抗排异药物治疗的门诊医疗费用参照住院标准报销。住院起付标准为年度内第一次住院 1300 元，第二次及以后每次 650 元。在一个结算期内在职人员和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：在三级医院发生的医疗费用：起付标准至 3 万元的部分，统筹基金支付 85%，在职人员支付 15%；超过 3 万元至 4 万元的部分，统筹基金支付 90%，在职人员支付 10%；超过 4 万元的部分，统筹基金支付 95%，在职人员支付5%。在二级医院发生的
7、医疗费用：起付标准至 3 万元的部分，统筹基金支付 87%，在职人员支付 13%；超过 3 万元至 4 万元的部分，统筹基金支付 92%，在职人员支付 8%；超过 4 万元的部分，统筹基金支付 97%，在职人员支付3%。在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：起付标准至 3 万元的部分，统筹基金支付 90%，在职人员支付 10%；超过 3 万元至 4 万元的部分，统筹基金支付 95%，在职人员支付 5%；超过 4 万元的部分，统筹基金支付 97%，在职人员支付3%。退休人员个人支付比例为在职人员支付比例的 60%。医疗保险统筹基金年度内累计最高支付限额为 10 万元；住院大额医疗互助资金年度内累
8、计最高支付限额为 20 万元。退休人员个人自付部分由北京市统一补充医疗保险再支付50%。（二）补充医疗保险。1补充医疗保险经费的筹集。以支定收，收支平衡，财政专户管理，余额结转下年。补充医疗保险的筹资标准，综合考虑享受医疗补助人员当期实际医疗消费水平、基本医疗保险保障水平和工资收入水平确定。筹资标准为上年用人单位在职人员工资总额的 4%。补充医疗保险筹资标准需调整时由大兴区人力资源和社会保障局会同区财政局提出意见，报区政府批准后实施。2补充医疗保险支付范围。（1）在职人员门（急）诊年度内累计 1300-1800 元部分的医疗费用。（2）住院起付标准以下部分的医疗费用。（3）基本医疗保险支付范围
9、内按比例个人负担部分的医疗费用。（4）基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用。（5）符合规定的生育和计划生育医疗费用。（6）工（公）伤及特殊人员的医疗费用。3补充医疗保险待遇标准。纳入基本医疗保险报销范围的医疗费用，在医疗保险报销的同时享受补充医疗保险，补助后个人负担比例为：（1）一个年度内发生的门（急）诊医疗费用累计超过 1300元以上的部分，退休人员负担 5%，在职人员负担 10%。（2）住院医疗费用起付标准以下部分退休人员负担 5%，在职人员负担 10%。起付标准以上部分，退休人员负担 3%，基本医疗保险报销部分个人负担低于 3%的，按基本医疗保险政策执行。起付标准以上部分，在职人员
10、负担 6%，基本医疗保险报销部分个人负担低于 6%的，按基本医疗保险政策执行。（3）住院前 7 天的急诊留观费用、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植和肝肾联合移植后服用抗排异药物治疗的门诊医疗费用，按照住院标准报销。4生育和计划生育医疗费用支付标准。符合规定的生育和计划生育医疗费用，纳入补充医疗保险支付范围。5工（公）伤及特殊人员的医疗费用支付标准。（1）经人力资源和社会保障行政部门认定的工（公）伤人员（按规定应该参加工伤保险的单位除外），对其工（公）伤部位进行检查和治疗的符合工伤保险目录规定的医疗费用，基本医疗保险结算后余额按工伤保险条例规定的标准纳入补充医疗保险支付范围。（2）伤残
11、军人、区级医疗照顾人员参加基本医疗保险后，高于基本医疗保险报销范围部分的待遇由补充医疗保险予以报销，其原有待遇不变。四、医疗费用报销流程（一）参保人员发生的医疗费用，由基本医疗保险支付的部分直接在定点医疗机构进行结算，享受补充医疗保险的部分由区医疗保险事务管理中心审核报销。（二）个人全额垫付的符合报销规定的医疗费用，由个人将收费收据及有关资料交单位汇总后报送区医疗保险事务管理中心审核，审核后先支付基本医疗保险应报销的医疗费用，再支付由补充医疗保险报销费用。五、就医管理（一）参保人员可以在本市基本医疗保险定点医疗机构范围内选择四家作为本人定点医疗机构。上述四家定点医疗机构中必须有一家基层定点医疗
12、机构，如：社区卫生服务中心（站）、对内服务的定点医疗机构。如选择了社区卫生服务中心还可再增选其下属的一家社区卫生服务站。（二）易地安置或长期派驻外地工作的参保人员,在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内可自主选择两家医疗机构为本人就医的定点医疗机构。上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构作为本人定点医疗机构。（三）参保人员可以在全市定点的中医医院、专科医院和医疗保险 A 类管理的定点医疗机构直接就医。六、组织管理和监督（一）单位应为享受本区补充医疗保险参保人员及时办理相关手续。参保人员自单位办理手续当月享受大兴区补充医疗保险待遇。未按规定办理相关手续发生的医疗费用不予报销。单位应及时将参保人员发生的全额垫付的医疗费用进行整理、汇总，并按时到区医疗保险事务管理中心进行申报。（二）区人力资源和社会保障局与区财政局负责研究制定区补充医疗保险的有关政策，指导区社会保险经办机构具体工作，并对补充医疗保险经费的预算、使用和管理提出方案并实施监督检查。（三）区财政局负责补充医疗保险资金的财政专户管理。七、相关事宜（一）本办法报北京市人力资源和社会保障局备案。（二）北京市相应政策办法调整时按北京市统一规定执行。（三）本办法由大兴区人力资源和社会保障局负责解释。（四）本办法自 2011 年 1 月 1 日起实施。自实施之日起，原公费医疗相关文件同时废止。
