1、东北师范大学单一来源采购申请表 申购单位： 年 月 日 采购项目名称 预算金额 人民币美元 （万元） 经费来源 申购项目负责人 联系方式 指标参数拟定人 联系方式 申请单一来源采购理由 科研仪器设备采购 竞争性项目任务书中明确指定了设备唯一品牌或生产厂家 竞争性项目合同书中明确指定了设备唯一品牌或生产厂家 其它采购 只能从唯一供应商处采购。 发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购。 必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从原供 应商处添购，且添购资金总额不超过合同采购金额 10%。 采购内容 （项目背景） 采购内容包括： 一、采购说明（申请理由作为公示内容，必须认真填写
2、）； 二、专家论证意见表； 三、项目相关合同复印件。 申购单位 负责人（签字）： （公章） 经费主管部门 负责人（签字）： （公章） 财务处 负责人（签字）： （公章） 资产处 （仅限货物类） 负责人（签字）： （公章）： 采购中心意见 负责人（签字）： （公章） 学校招标与采购工作领导小组意见 领导签字： 年月日 备 注： 此表仅用于学校集中采购限额以上，需要直接采购单一来源采购的项目； 本表一式一份，除签字外均需电脑打印； 3 凡采购预算达到政府采购公开招标限额标准 (200 万人民币 )的采购项目，需报请学校招标与采购工作领导小组审核同意； 本表纸质版报采购中心 407 室，电子版发送至
3、 ,咨询电话85099967。 附页： 关于要 求 采用单一来源采购方式的 说明 政府采购与招标管理中心 ： 我 单位 申报 下列货物 /服务采购 项目无法按政府采购法规定程序组织实施招标采购。特申请采用单一来源采购方式实施项目采购 ，请按规定 对下属内容 给予办理审核公示。 一、项目名称： （货物或服务） 二、项目内容及技术指标： 三、本次采购拟谈判供应商 ： (品牌或供应商 ) 四、申请单一来源采购方式的理由： 品牌 (或供应商 )具有唯一性，其他品牌 (或供应商 )无法满足此项目技术指标。 （本段作为公示内容，必须根据项目实际情况写明唯一性理由，确保 其他潜在供应商无法提出质疑） 五、专
4、家论证意见表（附后） 六、拟谈判供应商近期相关项目合同复印件（附后） 技术参数拟定人签字： 项目负责人（签字）： xxx 单位 (盖章 ) 年 月 日 单一来源采购专家论证意见表 （格式） 采购 单位 ： 时间： 年 月 日 采购项目名称 单一来源类型 单一 品牌 单一供应商 专家1论证意见 该项目 世界上只有 供应商（或 XXXX 品牌）能够满足 。 综上所述，建议该项目采用单一来源方式进行采购。 专家姓名： 职称： 工作单位： 专家2论证意见 建议该项目采用单一来源采购方式 专家姓名： 职称： 工作单位： 专家 3论证意见 综上所述，建议该项目采用单一来源采购方式 专家姓名： 职称： 工作单位： 说明： 单一来源采购必须有 3-5 名专家（中级职称以上）论证意见。 项目相关合同复印件 说明： 1.必须为相同项目的销售合同 2.必须为近期的销售合同 3.必须为三份不同销售对象的销售合同
