吉林工伤康复申请表.DOC

吉林省工伤康复申请表姓 名 性别 年龄 身份证号医保个人编 号 工伤发生时间 工伤部位康复项目 康复方式 门诊 住院工伤康复早期评估报告编号 （复印件附后） 用人单位意见经办人： （公章） 年 月 日经审核，同意转往 按规定项目进行工伤康复，有效期至 年 月 日，超项目或时限及政策规定范围支出，工伤保险基金不予支付。经办人： 受理日期： 年 月 日审核人： 办理日期： 年 月 日经办管理机构审核意见温馨提示：1、所需材料：工伤认定书原件和复印件；身份证原件及复印件；工伤康复评估报告原件及复印件。2、此表一式二份，工伤职工、医保经办机构各一份。