1、西安市失业保险一次性待遇支付申请表说明： 1、失业人员在领取失业保险金期间发生生育（限女性） 、身故、失业保险待遇转入等情况需填写此表； 2、申请人须签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖单位印章；3、此表一式一份，用 A4 纸打印，填写人对所填内容的真实性、准确性负责；参保人姓名 身份证号性 别 联系电话就诊时间 就诊医院申请人姓名 身份证号基本情况 性 别 联系电话 与参保人关系申请项目生育补助费丧葬补助金供养直系亲属一次性抚恤金异地失业保险待遇转入 本地失业保险待遇转出 其他 特殊情况非定点医疗机构 异地 延期 其他特殊情况 情况简述：委托办理非申请人亲自
2、办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/” ）：本人委托 先生/女士（身份证件号码 ）前往贵中心申请办理失业保险一次性支付待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为 。委托人签名 年 月 日 代办人签名 年 月 日 支付方式选择：转账 现金 网银支付 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关事宜。 申请人签名 年 月 日常规申请资料 根据情况需要核验并提供以下资料 申请人身份证 （复印件） 代办人身份证 （委托办理应备） 申请人存折或银行卡 （转账支付应备）异地失业保险金转入证明 （失业保险待遇转入应备）失业保险金领取记录卡 （原件及复印件） 死亡证明 （失业期间身故应备） 与参保人关系证 （失业期间身故应备） 生育指标 （生育申请应备复印件） 出生证明 （生育申请应备复印件） 收入来源证明 （供养亲属应备） 劳动能力鉴定证明 （供养亲属应备） 转账声明 （转账支付应备） 其他材料 （其他特殊情况应备）提供资料签收人： 年 月 日补助项目 补助标准 核定金额 备 注生育补助费 元3 月丧葬补助金 元/人供养亲属一次性抚恤金 元/月 （月数）异地失业保险待遇转入 元/月 （月数）本地失业保险待遇转出 元/月 （月数）+ 职介费 +培训费+医疗费审核意见审核人： 年 月 日复核人： 年 月 日4、参保人与申请人为同一人时申请人相关栏目可不填写。
