超说明书用药备案申请表(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上超说明书用药备案申请表 申请日期： 年 月 日药品名称：说明书中规定的内容（适应症、剂量、用法、用量）：超说明书使用原因：超说明书使用类型：改变给药剂量 改变适应人群 改变适应证 改变给药途径超说明书使用循证医学证据：级随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta-分析 最高，金标准级单个样本量足够的RCT可靠性较高，建议使用级设有对照组但未用随机方法分组（非RCT） 有一定的可靠性，可以采用级无对照的病例观察 可靠性较差，可供参考级个人经验和观点 可靠性最差，仅供参考申请科室： 申请人签名：医院药事管理与药物治疗学委员会意见：年 月 日专心-专注-专业