新安医院磁共振检查申请单(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上东莞长安新安医院磁共振(MRI)检查申请单 MRI号：姓名性别年龄体重住院号床号科室地址电话号码病史及体征(包括主诉、症状、体征、手术史等)辅助检查临床诊断检查部位（请在里打）头颈部：颅脑平扫增强DWI；眼眶平扫增强；垂体平扫增强； 内耳平扫增强； 鼻咽平扫增强； 颈部平扫增强；副鼻窦平扫增强； 其它（ ）平扫增强；脊柱：寰枢关节平扫增强；颈椎间盘平扫增强；胸椎间盘平扫增强；腰椎间盘平扫增强 颈椎平扫增强；胸椎平扫增强；腰椎平扫增强；胸腰段平扫增强；骶椎平扫增强；其它（ ）平扫增强；胸部