1、高血压特殊人群治疗,1.老年性高血压,诊断,年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒张压(DBP)90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP140mmHg，舒张压90mmHg， 则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。,发病机理,治疗,血压控制目标：老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。降压注意点：1）老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；
2、在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。2）收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。如何处理目前没有明确的证据。参考建议： 当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。用药中密切观察病情变化。,3）对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症
3、状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。,用药,钙离子拮抗剂、ACEI等等,2.高血压合并心力衰竭,心力衰竭（心衰）是各种心脏病的严重阶段和最终结局。国内外大量研究表明，高血压是心衰的主要病因之一。有高血压病史者发生心衰的危险比无高血压病史者高6倍。弗明翰心脏研究中心调查的5124名心衰患者中，91%在发生心衰之前有高血压。而积极控制高血压可使高血压心衰的发生率降低55%，同时死亡率也降低。因此，积极防治高血压对于降低心衰的发生率和死亡率具有十分重要的意义。,控制目标水平：大型临床试验结果表明，降压治疗可降低高血压患者心衰的发生率，也可减少伴心衰患者的心血管事件，降低病死率和改善预后
4、。对于曾有过心衰或现在仍有心衰症状与体征的高血压患者，应积极控制高血压。这样做有利于预防出现心衰的症状和体征.合并心衰的高血压患者应将血压降至140/90mmHg，如能耐受应降至130/80mmHg。,合理用药,对于伴临床心衰或LVEF降低的患者，临床研究表明，阻断RAAS药物如ACEI或ARB、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），以及交感神经系统阻滞剂及受体阻滞剂等均对患者的长期临床结局有益，即可降低病死率和改善预后。高血压伴心衰患者通常需合用2种或3种降压药物。在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于“干重”状态后，受体阻滞剂加ACEI或ARB可发挥协同的有益作用，称之为优化的组合
5、。此种组合既为抗心衰治疗所必须，又可发挥良好的降压作用。 （治疗慢性心力衰竭”金三角”: ACEI受体阻滞剂醛固酮拮抗剂）,1)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）既能降压又能有效地减少高血压患者左室肥厚的发生，逆转已经发生的左室肥厚，改善心脏收缩和舒张功能，目前认为是治疗高血压伴心衰的首选药物，且需长期应用，除非有禁忌症或不能耐受。常用的有依那普利（依那林）、苯那普利（洛汀新）、福辛普利（蒙诺）、培哚普利（雅施达）等。应用时要注意防止突然过度地降低血压，并密切注意电解质平衡及排尿量，尤其是尿量明显减少引起的高钾血症，另外，要根据肾功能不全的程度调整剂量。用药（血肌酐3mg/ml或265umol
6、安全）2)血管紧张素受体拮抗剂（ARB）最近推荐应用的一类抗高血压药，可逆转心室重构，改善心功能。但目前ARB仍主要用于因咳嗽或血管性水肿而不能应用ACEI者。常用的有氯沙坦（科索亚）、缬沙坦（代文）和厄贝沙坦（安博维）等。,3)受体阻滞剂 适用于病情稳定、已无液体潴留的全部心衰患者。可纠正交感神经支配不均引起的室壁局部异常运动，恢复舒缩协调性，改善心肌充盈与顺应性，抑制交感神经介导血管收缩、肾素-血管紧张素-醛固酮释放和继发效应，降低心肌耗氧，减少细胞外重塑及心肌纤维化。对于合并冠心病的患者还可降低心肌耗氧，控制心绞痛发作。常用的有美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（博苏、康忻）以及、受体阻滞药
7、卡维地洛（达利全、金络）等。 受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用， 并证实有效的剂量。起始剂量宜小，每隔 2 4 周剂量递增1 次，滴定的剂量及过程需个体化。静息心率是评估心脏 受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至 55 60 次 /分的剂量为 受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。伴二度及以上房室传导阻滞、 活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用.,4)利尿剂 可轻度降压，是心衰标准治疗中必不可少的部分，目的是控制心衰患者的液体潴留，减轻心脏负担，并保证ACEI、-受体阻滞剂的疗效及减少其不良反应。有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(
8、类，C 级) 。一般用氢氯噻嗪（双氢克尿噻），心衰加重有体液潴留时可选袢利尿剂如速尿，而螺内酯（安体舒通）利尿作用较轻，因可改善心室重构，常与ACEI联合应用于重度心衰患者，可降低死亡率和病残率。醛固酮受体拮抗剂适证:LVEF35%、 NYHA级的患者; 已使用 ACEI( 或 AB) 和 受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者( 类，A 级) ; AMI 后、 LVEF40% ，有心衰症状或既往有糖尿病史者( 类，B 级) 。,3.高血压合并糖尿病,高血压常伴发糖代谢异常。高血压人群的糖尿病患病率平均为18%。高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素。糖尿病一旦合并高血压，不仅使患者心
9、脑血管意外的风险显著增加（至少是单一高血压或糖尿病的两倍），更易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病，并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展，其死亡风险将增加7.2倍。,治疗,（一）收缩压在130-139mmHg或者舒张压在80-89mmHg的糖尿患者，可以进行不超过3个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动。如血压不能达标，应采用药物治疗。（二）血压140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。,亦可应用利尿剂、 受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。利尿剂和受体阻滞剂宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用a受体阻滞剂。血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。,谢谢聆听,
