翠屏区职工工伤保险医疗费用拨付审批表.DOC

翠屏区职工工伤保险医疗费用拨付审批表 用人单位： 本表一式二份 姓名 性别 年龄 身份证号码 就诊医院 入院日期 发票张数 工伤诊断 出院日期 发票金额 单位开户名称 开户行 单位账号 特别提示 ：用人单位开户名称、开户行、账号必须与社保信息系统内一致。如不一致请先更正。 单位意见： （盖章） 经办人： 联系电话： 年月日 此横线以下由区社保局填写 不符合报销的项目金额： 合计： 工伤保险基金拨付费用 医疗费 伙食补助 (市内 12 元 /天、市外 20 元 /天 ) 交通费 住宿费 费用合计 大写：万仟佰拾元￥： 社会保险经办机构意见： 所需资料： 1.工伤认定决定书一份，第一次住院需原件，再次住院需复印件。 2.发票原件、住院费用汇总清单、全病历。如门诊需门诊病历、检查报告、处方、发票。