中国地质大学（北京）“高校专项计划”中学推荐表（本表由中学负责填写）中学名称 所在省份 所在地市 所在县联 系 人 部 门 职 务联系电话 手机号 E-mail本校往年理工类毕业生高考成绩信息年 份 2017 年 2016 年考生数 一本线上人数 2018 年本校参加高考的理工类考生人数考生姓名 身份证号学业水平考试成绩科 目 语文 数学 外语 物理 化学 生物 政治 历史 地理等级（或分数）综合素质评价（注：综合素质评价应从道德品质、公民素养、学习能力、交流与合作、运动与健康、审美与表现等方面如实记录学生在高中期间的表现，也可在本省综合素质评价手册内容的复印件上加盖公章）中学推荐意见我校在本省(区、市)确定的实施高校专项计划区域范围内。该考生是符合 2018 年普通高校统一考试招生报名条件的农村考生，学生本人及父亲或母亲或法定监护人户籍地在实施区域的农村，学生具有当地连续 3 年以上户籍；学生具有户籍所在县高中连续 3 年学籍并实际就读。我校同意推荐，同时承诺所提供的考生相关资料全部属实。校长签字：年 月 日（中学公章）
