中山大病医疗提取住房公积金申请表.DOC

中山市大病医疗提取住房公积金申请表提取人姓 名：公积金账 号： 公民身份证号码：参保人姓 名： 参保号： 公民身份证号码：参保人与提取人的关系：（在相应的关系前打“” ） 本人 配偶 未成年子女申请社保年度起止时间： 自 年 7 月 1 日至 年 6 月 30 日以下项目由社保部门填写：申请社保年度，享受住院基本医疗保险待遇、特定（特殊）病种门诊医疗费用报销待遇、住院补充医疗待遇及大病医疗保险待遇后，个人支付的特定（特殊）病种门诊与住院医疗费用：佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（小写：￥ 元）盖章：年 月 日注：如同一社保年度内个人支付的特定（特殊）病种门诊与住院医疗费用未达到 2万元的，缴存人不能办理住房公积金提取申请手续。