1、东莞 市工伤 退休 人员 参加 基本 医疗保险 申请 登记 表 工伤 退休 人员姓名 性别 年龄 身份证号码 事故发生日期 伤残等级 级 生活 护理等级 级 申请人联系 地址 申请人联系电话 用人单位名称 工伤 员工 与 用人单位 终止 劳动关系时间 年 月 日 申请须知： （ 填表前请务必先阅读本申请须知） 1、 根据 广东省工伤保险条例 第 二 十九条规定：职工因 工 致残被鉴定为一级至四级伤残，本人要求退出工 作 岗位、终止劳动关系的，办理伤残 退休手续，应当参加统筹地区职工基本医疗保险，按规定 应当 由用人单位缴纳的基本医疗保险费 由 工伤保险基金承担。 2、 工伤 退休 人员 申请
2、工伤保险 基金 代缴 医疗保险，按东莞市社会基本医疗保险规定参 保 并 享受 相关 待遇。 3、 工伤 退休人 员申请 工伤保险 基金代缴医疗保险，用人单位缴费部分由 工伤 保险 基金代缴，个人缴费部分由社保经办机构在个人伤残津贴待遇中扣缴。 4、 符合条件的工伤退休人员办理基本医疗保险参保手续前已参加我市社会基本医疗保险，仍按原医疗保险险种及形式参加社会基本医疗保险；办理基本医疗保险参保手续前未参加我市社会基本 医疗保险的，按其原单位职工参加医疗保险险种及形式参加。 原个 人或单位的参保方式中已参加补充医疗保险的， 本 次参保可选择 不 继续参加补充医疗保险 。 5、 工伤 退休人员 申请
3、工伤保险 基金代缴医疗保险的，须先与用人单位 解除 或终止劳动关系，并提供解除或终止劳动关系相关证明材料（如用人单位已倒闭注销的， 无需 提供） 。 6、 工伤 退休 人员申请 工伤 保险基金代缴医疗保险 前 已 在 我 市 有参加社会保险的，须先 作 停保后再申请。 7、 工伤退休 人员 参加 基本医疗保险后 ， 同一次就医不得在两个及以上基本医疗保险统筹地区同时享受医疗 保险 待遇 。 8、 工伤 退休 人员暂停工伤待遇期间，医疗保险同时暂停参保 ； 工伤 退休 人员恢复工伤待遇的，同时恢复 医疗保险 参保 关系 ，补缴暂停期间医疗保险费用后， 可 按连续参保享受医疗保险待遇 。 工伤 退休人员丧失工伤待遇享受资格的，在终止工伤待遇的同时终止医疗保险参保关系。 9、 工伤退休 人员 申请工伤保险 基金 代缴 医疗保险 ，由 社保部门核定申请次月起 开始 参保。 10、 在东莞市以外定居的工伤退休人员 参 加 医疗 保险后，可按规定申请 异地 就医 。 本 人 已 阅读以上申请须知 事项 ，同意 按 相关 规定 参 加 东莞 市 基本 医疗保险。 工伤 人员签名确认： 代办 人签名确认： 申请日期： 年 月 日 申请日期 ： 年 月 日 代办 人姓名 身份证号码 代办 人与 工伤 人员关系 近亲属 受委托人
