1、淄博市基本医疗保险异地就医登记备案表经办机构： 联系电话: 经办日期:填表说明：1、此表一式二份，医保经办机构留存一份，参保人一份。2、参保人办理异地居住手续时，须同时提供居住地户 口簿或居住证或公安机关出具的流 动人口居住登记凭证及身份证、社保卡。3、关于人员类别选项：退休职工选择异地安置退休人员；在职职工选择常驻异地工作人员；其他人员选择异地长期居住人员。4、未 实现联 网结算需到所属医保经办机构手工报销的需提供：住院费用发票、住院病 历复印件、 费用明 细清单、本表复印件。姓名 性别 险种 职 工医保居民医保人员类别异地安置退休人员 异地长期居住人员常 驻异地工作人员登记类别新增变更社会
2、保障号码社会保障卡卡号(可选）联系电话 1 联系电话 2转往 省（市、区） 地区(市、州) 县（区）居住地无国家和省联网医院，或参保人已办理慢性病确认手续选择慢性病定点医院时，可选择一、二、三 级医保定点医院各一家作为本人定点医院（非上述情况，不需选择定点医院）：一级医院： 二级医院： 三级医院：温馨提示1跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。3未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按淄博市现有规定 办理。本人（被委托人）签名 填表日期
