三类人员安全生产考核合格证书补办、遗失(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上三类人员安全生产考核合格证书遗失补办申请表姓 名性别出生年月身份证号码工作单位联系电话证书类别A(企事业主要负责人) B(项目负责人) C(专职安全生产管理人员)遗失证书编 号核发时间补办诚信声 明此遗失补办手续已经本人同意并单位核实，保证其真实性，如有不实以及因此造成的一切后果由本人及单位共同承担。（遗失证书已于 年 月 日在 报第 版上登载跌声明。） 补办人签名： 年 月 日所在单位意见：经办人： 单 位：（公章）