1、心房扑动分类与治疗,大连医科大学附属第一医院杨延宗,心律失常新进展,心房扑动的病因,各种心脏疾病：风心病，冠心病，高心病，先心病，心肌病，甲亢心等缓-速综合征药物作用：IC类转复房颤预激综合征肺部疾病：COPD，外伤原因不清：心脏结构无异常,心房扑动分类,持续性房扑 发作持续时间大于 24小时；48小时；72小时；1月非持续性房扑,按时间分类,根据体表心电图分类,普通型（型；常见型；典型房扑） 扑动波在II、III、aVF导联倒置或负正双向 V1导联呈正向，V6导联呈负向 心房率250-350次/分非普通型（型；少见型；不典型房扑） 扑动波在II、III、aVF导联直立 V1导联呈负向，V6导
2、联呈正向 心房率较快，常在350-450次/分,心房扑动分类,型AF-2:1、3:1,心房扑动分类, II、III、aVF导联F波倒置 V1导联F波呈正向，V6导联呈负向 心房率300次/分,型AF-2:15:1,心房扑动分类,II型AF-2:13:1,心房扑动分类,F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向,不纯房扑：房扑与房颤相互转化,心房扑动分类,电生理机制,I 型房扑：右心房内逆钟向折返,心房扑动分类,电生理机制,II型房扑：右心房内顺钟向折返，周长与I型AF接近,心房扑动分类,电生理机制,同样体表心电图表现II型的特点右房内没有一个固定的大折返环路，表现为扑动
3、波形态多样，扑动周长较顺钟向房扑短，时常与房颤相互转化，一般不能成功拖带,心房扑动分类,合理分类,典型AF 右房内逆钟向顺序 右房内顺钟向顺序不典型AF,这样分型对于治疗的选择更有意义,心房扑动分类,临床表现,房扑易引起快心室率反应，常在150次/分左右，比房颤快，其后果也较房颤更为严重持续性房扑易导致血流动力学改变，引起充血性心衰，特别对有基础心脏病者，心脏储备功能差，其后果更为严重,诊 断,病因诊断心电图诊断 体表12导联心电图-主要手段 食道心电图-特异性更高,鉴别诊断,F波不清楚，传导比例不规律时-房颤？AF伴1:1传导-SVT？存在BBB或差异性传导，有AP前传-室速？ 按摩颈静脉窦
4、房室传导比例发生变化,心室率减慢F波更清楚,当心室率为150次/分左右时，无论QRS是宽的还是窄的，先考虑房扑是否可以除外,AF并LBBB,鉴别诊断,药物治疗,适应证 血液动力学稳定或复律不成功药物 洋地黄类、钙拮抗剂、受体阻滞剂（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律） Ic类或III类抗心律失常药（减慢心率，一部分转复为窦性心律）,控制心室率,药物治疗,部分在24小时可以自行转为窦性心律Ic类或III类抗心律失常药 普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高 III类中的ibutilide比胺碘酮好,复律与维持,非药物治疗,方法简单、安全、成功率高同步，能量40-100J（150J）复发率高，需要继续用
5、药维持,经食道心房调搏复律,电转律,I型房扑，成功率几乎100%II型房扑，成功率不高,食道电极定位经粗定位后，再根据食道心电图F/A波及V波的大小进行细定位，在多道生理仪或心电图机的监测下微调电极至F波最清楚而V波较小但较清楚后固定电极。,非药物治疗,经食道心房调搏复律,复律方法刺激程序：S1S1分级递增，步长10-20次/分起始频率：较F波频率快20-30次/分起搏电压：先从低电压开始，迅速增至25-35V持续刺激时间：开始2-4s/次 可分级递增至10s，步长2s,非药物治疗,经食道心房调搏复律,非药物治疗,经食道心房调搏复律,非药物治疗,经食道心房调搏复律,诱发AF,非药物治疗,经食道
6、心房调搏复律,优点,操作简单：仪器-食道电极、程控刺激器及多导生理仪(可用心电图机代替)副作用小，易被患者接收：食道电极在患者吞咽饮料同时很容易进入食道(恶心反应强烈时,可喷雾麻醉喉咽部)；选择适当的起搏电压及短阵刺激，患者容易耐受。,非药物治疗,经食道心房调搏复律,优点,安全：心房刺激, 无室颤危险，复律后，出现窦房结抑制时，可用刺激器临时起搏，逐渐减慢刺激频率至窦性心律出现成功率高，复发后，可再次复律。,非药物治疗,经食道心房调搏复律,导管射频消蚀术,线性消融 IVC与TC峡部 - 双向传导阻滞单点消融 与心脏手术后瘢痕有关的房扑 - 标测折返环出口房室结消融+PM - 控制心室率 反复发作的非典型房扑，药物无效，线消融不成功者,峡部线性消融为目前标准方法方法成熟、机理明确、疗效确切、可选疗法根治典型房扑：右房内逆钟向环形折返，缓慢传导区位 于右房后下、IVC开口、CS口和TV后间隔区总成功率90, 复发率10-15,导管射频消蚀术,线性消融,参见：RFCA专题,
