1、 韩城市 总工会困难职工家庭申报表 姓 名 性别 民族 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 身 份 婚 姻 状 况 是否单亲 户口类型 病退 失业 在岗 农民工 未婚 已婚 离异 丧偶 是 否 农业 非农 工 作 单 位 单位性质 所属行业 参加工作 时间 现居住地址 联 系 电 话 邮政编码 住房类型 建筑面积 本人月平均收入 家庭其他年度收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭月人均收入 医保 状况 户口所在地行政区划 （具体到街 道） 劳 模 类 型 全国 省级 市级 县级 否 家 庭 成 员 关 系 姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月平均收入 身 份 医保情况
2、单 位（学校） 致 困 原 因 （至多勾选 3 项） 本人大病 供养直系亲属大病 意外灾害 残 疾 下岗失业 收入低 自然灾害 重大事故 子女上学 其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）： 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 单位 工会 意 见 签字（盖章）： 主管（产业）工 会 意 见 签字（盖章）： 属地总工会困难职工 援助 中心 意 见 第一经办人意见 负责人 意见 建议列入困难类别（勾选其一）： 低保户 低保边缘户 意外致困户 临时救助 不予建档 签字： 同意列入： 档案编号： 签字（盖章）： 年 月 日 备注： 1.此表一式三份，单位工会、主管（系统）工会、属地总工会困难职工援助中心各留档一份； 2.附困难申请书、本人及家庭所属成员身份证、户口本复印件以及致困原因证明材料 ； 3.表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。附件 3 困难职工名单统计表 单位： 填报人： 联系电话： 序号 姓名 性 别 年 龄 身 份 证 号 工作单位或家庭 地 址 联系 电话 备注 合 计
