1、（注：填表前请认真阅读填写说明，打印前请将蓝色说明性文字删掉）天津市 “千人计划 ”申报书（创业人才）申 报 人 （中文） （英文或拼音） 申报单位 （指以高新技术产业开发区为主的各类园区，不是具体企业）专业领域 （7 选 1，详见填写说明） 专业方向 联 系 人 （各类园区具体负责该项工作的人员 ） 联系电话 （办公） （手机） 填表日期 年 月 日天津市人才工作领导小组办公室制中文 （请与身份证一致） 性别 外文 （请与护照拼写一致，姓氏全拼大写）出生日期 XXXX.XX.XX姓名曾用名 民族（中国籍申报人填写，外籍申报人可填写无）国籍 政治面 貌（中国籍申报人填写，外籍申报人可填写无）身
2、 份 证 号出生地 XX 省 XX 县护照号照片 中文 （国家、学校、 专业、学位）毕 业 院 校及 专 业 、 学 位 英文公司名称 职务公司地址 邮编教育经历（按正序填写，从本科填起）学位(加注英文) 时间 国家 院校 专业（填报要求：请按照时间顺序，简要、完整描述申 报人的教育经历。每一段 经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份，年月格式为 xxxx.xx。教育 经历从大学本科填起。 请写清楚每阶段 经历的所在国家、院校、 专业、学位。海外学位 应同时加注英文。本硕或硕博连读请 注明）例：学士学位 1982.09-1986.07 中国 XXXXX 大学 数理力学系工作经历（按正序填写
3、，兼职请注明）时间 国家 单位（加注英文） 职务（加注英文） （请按照时间正序填写，简要、完整描述申 报人截至申报前的工作经历。每一段经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份，年月格式为 xxxx.xx。工作经历时间上应连续、无断档，请写清楚每阶段经历的所在国家、单位、职务。海外工作单位和职务应同时加注英文。兼 职经历请注明。 ）例： 1996.01-1999.01 美国 康奈尔大学 副教授 （ Cornell University) （Associate Professor）企业发展情况、优势和前景1、企业基本情况：（请简要介绍企业的设立时间及所在园区，主营业务范围及主要创业项目、技术（产
4、品）优势、企业发展状况等内容，不超过 500 字。 ）2、资本构成和股权结构：（请简要说明公司的注册资本、全体股东出资额、出资比例、出资方式及注册资本缴付到位情况。请同时提供企业营业执照复印件、公司章程、验资报告、工商部门出具的企业户卡等作为附件证明材料。 ）3、技术团队和管理团队：（简要介绍企业的技术团队和管理团队的主要成员及其各自在技术/管理上的优势、 经验或能力水平）4、自主知识产权与技术成果：4.1 专利情况：（填写申报人或申报人所创办的企业拥有的已授权专利情况，详见填写说明）序号 专利名称 专利号/公开号 发明人 专利权人 授权国家 许可/转让情况4.2 技术成果：（指申报人所创办的
5、企业拥有的，由申报人独自或与他人合作设计、开发的产品或其他技术成果，请列出产品或技术成果名称、申报人在产品或技术成果研发中承担的任务并标明该产品目前的开发程度。请提供相关证明材料作为附件）5、创业项目：（介绍创业项目的基本情况，如拥有的核心技术或自主知识产权、技术优势、产品研发或产业化程度等，填写时请客观描述，突出重点，言简意赅。 ）6、市场前景：（简要介绍创业项目的市场前景）申报情况： 首次申报 非首次申报（请在您选择的内打“” ）本人郑重承诺：1、以上信息均真实有效；2、在境内外无触犯法律及违背社会公德、学术道德的行为和不良记录。本人自愿承担因上述信息不实造成的一切后果。 申报人签字：（申
6、报人亲笔签字）年 月 日申报单位意见1、推荐理由：（由各类园区填写。请简要说明推荐申报人的主要理由，重点是申报人创办企业在同行业中的优势，该企业的发展潜力和预期贡献，以及对本园区产业发展的突出意义。推荐理由应客观实际，言简意赅，突出重点，勿照抄申报人填报的相关内容。 ）2、支持条件（包括工作和生活等方面）：（从园区的角度，为申报人提供的工作条件和生活条件。园区应对申报人有关信息进行必要的核实，并对支持条件做出承诺。由园区主要负责人签字，盖单位公章。支持条件应具体，避免笼统。 ）经审查，申报人社会背景无问题，申报信息属实，本单位对申报材料真实性负责，承诺予以上述支持，特推荐申报天津市“千人计划”
7、 。主要负责人签字 单位（公章）年 月 日当地组织部门意见1、对申报材料的审核意见：2、推荐理由：（应就申报单位提出的推荐理由认真审核把关，并明确引进申报人的重要意义。 ）3、当地政府支持措施：（从区县的角度，为申报人提供的工作条件和生活条件。支持条件应具体，避免与申报单位相关措施重复。 ）主要负责人签字 单位（公章）年 月 日专家评审意见请对申报人的能力水平（科研水平、技术和产品研发转化能力等）和业绩、创业项目及技术（或产品）优势、创业项目是否符合我市产业发展方向，企业发展前景和市场竞争力等作出综合评价，提出其创业项目存在的突出问题，明确是否推荐其申报“千人计 划” 的意见 。不能照抄申 报人和申报单位填写的相关内容。专家组组长签字：年 月 日
