艾滋病检测筛查实验室技术.DOC

艾滋病检测筛查实验室技术与条件验收申请表申请单位： 地 址： 邮 编： 电 话： 二 O 年 月 日填一、 实验室人员名单及基本情况：姓名 性别 年龄 技术职称 从事病毒检验时间从事血清检验时间HIV 抗体检测培训情况备注二、 实验仪器、设备情况：仪器设备名称 牌号 型号 主要用途 购买日期 运转状况 核实者三、 实验室周围环境及公共设施情况草图、实验室内部布局平面图（可另附）四、 申请理由：单位（盖章） 年 月 日五、 区级卫生行政部门初审意见：单位（盖章）年 月 日六、 市级筛查实验室专家组意见：组长（签字）专家（签字） 年 月 日七、 市卫生行政部门审核意见：单位（盖章）年 月 日