1、 “爱的分贝”耳蜗救助申请表 中华思源工程扶贫基金会爱的分贝电话：010-85776577 传真：010-85780900-8001网址：www.i-通讯地址：北京市朝阳区甘露园 19号 718传媒文化创意园 C座 邮编：1000250“爱的分贝”救助申请表（第三版）类别：人工耳蜗救助编号：听障儿童姓名： 性别： 出生日期： 通信地址： 联系人（监护人）： 电话（手机）： 监护人： 电话（手机）： _电子邮件： 申报日期： 年 月 日 患者照片（正面全身照）“爱的分贝”耳蜗救助申请表 中华思源工程扶贫基金会爱的分贝电话：010-85776577 传真：010-85780900-8001网址：w
2、ww.i-通讯地址：北京市朝阳区甘露园 19号 718传媒文化创意园 C座 邮编：1000251申报告知书1. “爱的分贝”资助申请表由中华思源工程扶贫基金会爱的分贝项目办公室制作并负责解释；2. “爱的分贝”资助对象为 1-7 岁贫困家庭的听力障碍儿童；3. 申请人的所有申报材料由申请人之法定监护人负责填报，并保证所有信息的真实性和完整性；信息不真实、不完整，不受理求助申请；4. 本申报表的递交并不表示肯定获得资助；5. “爱的分贝”公益项目办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；6. 得到“爱的分贝”公益项目资助的听障儿童，在确定人工耳蜗植入医院后，相关款项将直接拨付至该医院或收款单位，所
3、有款项不拨付至受助人个人账户。相关医院或收款单位在收到款项后需提供等额发票；7. 本文件为“爱的分贝”人工耳蜗救助申请表，任何单位或个人不得挪作他用；8. 如申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等情况，一经发现，爱的分贝将不予资助；9. 申请人之法定监护人在填写申报材料前需认真阅读并完全理解申请救助须知的内容，并同意申请救助须知所有告知事项；10. 获得资助的听障儿童或听障儿童监护人均有责任和义务为项目办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合项目办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料；11. 在申请资助期间如家长提出不再申请资助的，本申请文件即刻作废，并由“爱的分贝”项目管理办公
4、室统一销毁；我确认已经阅读和知悉以上全部条款，并同意所有申报规定。听障儿童监护人签字、手印：“爱的分贝”耳蜗救助申请表 中华思源工程扶贫基金会爱的分贝电话：010-85776577 传真：010-85780900-8001网址：www.i-通讯地址：北京市朝阳区甘露园 19号 718传媒文化创意园 C座 邮编：1000252年 月 日“爱的分贝”耳蜗救助申请表 中华思源工程扶贫基金会爱的分贝电话：010-85776577 传真：010-85780900-8001网址：www.i-通讯地址：北京市朝阳区甘露园 19号 718传媒文化创意园 C座 邮编：1000253一、基本信息听障儿童姓名 性
5、别出生日期 民 族户籍所在地 户口类型： 农户 非农户家庭情况家庭年总收入 家庭人口家庭劳动力人口 当地人均年收入听障儿童监护人求助申请（请详细描述求助理由）家庭收入证明（没有固定收入的由户籍所在地的村委会或居委会加盖公章）每月收入： 元工作单位或雇主（签字盖章）证明人： 联系方式：家庭所在居委会/村委会(签字盖章)证明人（意见）： 联系方式：家庭所在地区街道乡（镇）政府(签字盖章)证明人（意见）： 联系方式：“爱的分贝”耳蜗救助申请表 中华思源工程扶贫基金会爱的分贝电话：010-85776577 传真：010-85780900-8001网址：www.i-通讯地址：北京市朝阳区甘露园 19号
6、718传媒文化创意园 C座 邮编：1000254二、听障儿童听力情况简述听力障碍发现时间：听力障碍确诊时间： 听力障碍确诊医院：先天后天：先天性耳聋 后天性耳聋损失类型：传导性耳聋 感性神经性耳聋 混合型耳聋听力情况听力损失：左耳_ 右耳_曾经治疗医院 1： 治疗花费： 曾经治疗医院 2： 治疗花费： 已治疗情况曾经治疗医院 3： 治疗花费： 1.目前配带助听设备情况没有佩戴任何助听设备人工耳蜗 品牌型号： 配戴耳：左 右助听器 品牌型号：左耳 ；右耳 开始佩戴时间： 年 月 日目前佩戴效果： 2.康复训练情况目前康复方式：机构康复 （康复时间_个月） 家庭训练 未接受康复 康复简历： 年 月
7、 至 年 月 康复机构 1: 年 月 至 年 月 康复机构 2: 听障儿童目前语言能力：简单交流 能说几个词 无任何语言3.听障儿童是否患有其他重大疾病： 是 否 如患有重大疾病，疾病情况简述：（必须说明）“爱的分贝”耳蜗救助申请表 中华思源工程扶贫基金会爱的分贝电话：010-85776577 传真：010-85780900-8001网址：www.i-通讯地址：北京市朝阳区甘露园 19号 718传媒文化创意园 C座 邮编：1000255三、申请救助1.申请人工耳蜗救助金额已筹集人工耳蜗植入费用金额： 申请资助金额： （请根据申请须知的要求、家庭情况，填写申请资助金额）是否获得其他资助：是 资助
8、单位或者个人： 金额： 否 备注：获得其他资助请务必填写2.申请人工耳蜗救助手术医院拟选人工耳蜗手术医院： 3.申请人工耳蜗型号根据爱的分贝与部分耳蜗厂家的协议，现有部分耳蜗产品专为爱的分贝受资助人提供优惠价格政策，可供家长选择耳蜗品牌 耳蜗型号奥地利 Concerto+opus1Sonata+opus2 Sonata+opus1 澳大利亚 CI512+CP802 CI24RE(CA)+CP802CI422+CP802 CI24RE(ST)+CP802美国 90K Advantage 1J+和美耳背式 90k Classic 1J+和美耳背式诺尔康 CS-10A+ NSP-60C作为孩子的法定
9、监护人，本人基于孩子自身情况及对耳蜗产品性能及手术要求的了解，本人为孩子选定的耳蜗产品是： （需写清具体的品牌及型号，不得涂改） ，本人承诺将前述选定产品用于孩子手术。本人承诺，耳蜗产品一经选定不再变更，如未经爱的分贝允许自行更换，则视为放弃资助，爱的分贝有权追回全部资助款项。家长签名： 签字日期：“爱的分贝”耳蜗救助申请表 中华思源工程扶贫基金会爱的分贝电话：010-85776577 传真：010-85780900-8001网址：www.i-通讯地址：北京市朝阳区甘露园 19号 718传媒文化创意园 C座 邮编：1000256以下为家庭准备材料，请按顺序进行排列整理。带（）必须提供四、法定监
10、护人及家庭成员户口簿复印件五、法定监护人（父母双方）二代身份证复印件 （正反面）六、听障儿童残疾证复印件七、听力学检查结果和报告复印件，请完整提供以下检查的复印件（一）客观检查报告1、中耳声导抗测试 2、耳声发射（ OAE）3、听性脑干反应（ ABR）4、40Hz 诱发反应5、多频稳态诱发电位（ ASSR）（二）智力检查报告（按实际年龄提供其一）1、希内学习能力评估报告（3 岁以上） 2、格雷费斯学习能力评估（1-3 岁） 八、影像学检查报告复印件1、CT 检查报告单复印件和 CT 片子 2、核磁检查报告单复印件和核磁片子 “爱的分贝”耳蜗救助申请表 中华思源工程扶贫基金会爱的分贝电话：010
11、-85776577 传真：010-85780900-8001网址：www.i-通讯地址：北京市朝阳区甘露园 19号 718传媒文化创意园 C座 邮编：1000257九、家庭情况说明原件（由村委填写） ，由村（居）委会、街道（乡镇）共同盖章。如有，请提供以下文件：低保证复印件、建档立卡户证明复印件备注：贫困证明盖两个章，以上是样本，可另附纸张书写。家庭情况说明-村（居)委会盖章： 乡镇（街道）府盖章：年 月 日 年 月 日 “爱的分贝”耳蜗救助申请表 中华思源工程扶贫基金会爱的分贝电话：010-85776577 传真：010-85780900-8001网址：www.i-通讯地址：北京市朝阳区甘露园 19号 718传媒文化创意园 C座 邮编：1000258中华思源工程扶贫基金会关于开具贫困证明的函_乡/镇（街道办事处 、民政所）： 兹有你辖区人员:_，身份证号：_,监护人：_，身份证号：_,居住地址：_,经检查该儿童属于重度或极重度听力障碍，需植入人工耳蜗，重建听力。因植入人工耳蜗费用巨大，该家庭经济困难，不能 负担全 额治疗费用， 现向我基金会-爱的分贝项目提出耳蜗资助申请，因政策要求患儿家庭需提交贵单位出具的贫困证明，望贵单位给予支持 为盼。特此公函。中华思源工程扶贫基金会2017 年 10 月 16 日
