1、 惠州市惠阳区建设项目环 境 保 护 申 报 表项目名称： 建设单位（盖章）: 填报日期： 年 月 日惠州市惠阳区环境保护第三产业项目类填 表 须 知一、 本表一工二份均须用不退色墨水笔填写，复印或涂改均视无效。二、 申报时一般应齐备以下材料，个别情况应以申请豁免说明替补。1、建设单位申请报告（书）1 份（需加盖当地政府部门意见） 。2、项目用地（房）证明材料（用地（房）合同、房产证、国土证等）1 份3、工商执照或工商部门预选核准名称通知书 1 份；4、建设项目环境保护申报表2 份；5、项目要求的其他证明材料。三、 确认确认没有的项目应在相应栏内填写“无” ；同时产生几类“三类”的设备或设施填
2、写在影响较大的一栏，同一设备或设施不可重复填写。1以下由建设单位填写法人代表身份证复印件声明本人特此声明,以下所填报资料属如因虚假、瞒报等情况所导致的一切后果均由本人负责。法人代表签名：年 月 日21 建设项目提要1 1 建设项目中文名称 项目性质 1 2 项目建设地点 1 3 经营行业（或主要产品） 1 4 员工总数 人1 5 项目总投资 万元1 5 1 环保投资 万元1 6 占地面积 平方米，用地方式（租或购） ，用地年限 年1 7 法人代表 ；联系电话 ；联系地址 。1 8 项目业务联系人 ；联系电话 ；联系地址 。2 新建项目情况（如位置不够请另用相同规格纸张加附页）2 1 经营总面积
3、 平方米。2 2 客房数 间，床位数 张；客房日用水量 吨。2 3 美容座位数 位，美发座位数 位，沐足座位数 位，日用水量 吨；2 4 餐厅：餐桌 张，座位 个；厨房面积 平方米，炉灶 个；型鼓风机 台，型抽风机 台；燃料名称 ，日用燃料 公斤；烟囱高度 米，日用水量 吨，日排水量 吨。32 5 音响设备：卡拉 OK 音响 套；歌舞厅面积 平方米2 6 空调设备：型冷气机 台； 型冷气机 台；型冷气机 台； 型冷气机 台；型冷却塔 台； 型冷却塔 台。2 7 发电机： 型 千瓦发电机 台；型 千瓦发电机 台；燃油类型 ；日用油量 公斤；燃油类型 ；日用油量 公斤。2 8 锅炉： 型 吨锅炉
4、台；型 吨锅炉 台。燃料类型 ；日用量 公斤；燃料类型 ；日用量 公斤。2 9 洗衣： 型湿洗机 台； 型干洗机 台；型湿洗机 台； 型干衣机 台；型平熨机 台； 型空压机 台。日用洗衣粉量 公斤；其它洗涤剂名称及用量 ；洗衣日用水量 吨。3 0 日总用水量 吨；日总排水量 吨；污水去向 。43项目建设地址周围建筑功能善示意图54项目环境影响分析（分析项目建成后噪声、废水、废气、废渣、振动、恶臭、粉尘等对环境造成的影响）5拟采取的污染防治打电话及其它需说明的问题6以下由环保部门填写建 设 项 目 现 场 勘 查 记 录现场勘查日期 年 月 日现场勘查人员（签名）项目是否属环境保护重点项目项目是否靠近饮用水源或在水源保护区范围内项目所在流域项目是否在工业区内项目周围环境情况及敏感点污染物排放情况现场勘查基本结论7科室意见：负责人： 年 月 日分管副局长意见：分管副局长： 年 月 日环 保 行 政 主 管 部 门 意 见 局长意见：局长： 年 月 日8
