1、广东省处方点评实施规范（试行）(广东省药学会 2009 年 4 月 8 日印发)前言近年来，越来越多的药疗事故和因不合理用药造成的安全隐患、不断上升的药源性疾病以及大幅增长的医药费用，引起了医学界和政府对合理用药的高度重视，特别 是当“ 看病难” 、“看病贵”以及药品回扣等问题成为社会舆论的焦点时，各级卫生行政部门和医院都开始反思内部机制的缺失，思考着如何建立有效的监督机制对不合理用药进行干预，从而保证临床用药的安全、有效、经济与适当。处方点评，作为对不合理用药进行干预的一种方法，近几年来在部分医院得到较好的应用，收到了良好的效果，也得到了政府部门和专家的充分肯定。2007年 5 月 1 日卫
2、生部颁发实施的处方管理办法将处方点评工作纳入其中，广东省卫生厅在 2006 年全省卫生系统行风建设工作会议上向全省推广实施该项工作。由于目前我国对此项工作尚无实践指南或实施规范，缺乏可操作性的实施标准，各地区各医院工作开展的程度、方法及效果各不相同。为此，广东省药学会组织了我省部分医院的医、药专家制定了广东省处方点评实施规范，目的在于将我省研究建立处方点评的有效模式逐步形成规范的、操作性强的处方点评制度，对减轻 群众的费用负担、提高临床用药水平、有效保证临床用药安全、促进医院的可持续发展起到积极的推动作用。一、处方点评的定义处方点评是指对门诊处方、住院用药医嘱的用药合理性进行评价，同时将评价结
3、果以一定的方式反馈给处方者，并对不合理用药进行干预的系列工作。二、建立处方点评制的方法1、建立专门的实施机构处方点评应由具有一定用药实践经验的药事管理机构来负责实施。其日常工作可以由具有开展临床药学工作条件的药学部门或由药师与医生等共同组成的合理用药小组来具体实施。由于合理用药小组一般来说不是一个固定的工作部门，因此，为了使处 方点评工作制度化、日常化，渗透到临床用药方案制定的环节上，其日常工作最好由前者来负责实施。处方点评的实施机构应该同时具有全院性的行政管理职能和技术管理职能。2、建立相关的工作制度和流程规范、1、 各种用药管理制度的建立包括：处方管理实施细则；药物不良反应监测报告制度；抗
4、菌药物使用管理制度；基本医疗保险药品使用管理制度；对临床科室合理用药考评制度；血药浓度监测实施指南；临床应用肾上腺糖皮质激素的用药原则；癌痛治疗三阶梯方法等。、2、 各项工作制度与流程的建立包括：各岗位职责；处方点评工作流程；药物咨询规范；药师查房工作规范；药师会诊工作规范；药历管理规范；药物使用临床疗效评价规定等。以上各项制度和规范要与医、护达成共识，并要让全院医、药、护人员都能了解、掌握。三、处方点评的依据和标准处方点评的依据和标准也是合理用药的依据，包括：药典；说明书；WHO、中华医学会以及中华中医药学会等各专业委员会制定的用药指南和诊治标准；各种高等医药院校教科书以及药理学、药动学、药
5、物治疗学、药物经济学的理论依据；循证医学的证据；达成专家共识的各项合理用药评价指标；国家制定的各项药物使用管理规范等。四、处方点评的内容概括来讲，处方点评的内容应围绕用药的合理性而进行，包括用药的安全性、有效性、经济 性、适当性四大基本原则。将 临 床常见的不合理用药按这四大原则进行归类，主要分为以下几个类别：1、点评是否有用药指征用药有指征是指选择使用药物的适应症要与患者疾病的诊断、临床表现以及预防用药的目的相符合（不包括科研用药），它是临床用药所遵循的基本原则之一。没有用药指征而盲目使用药物的情况在临床上多见（尤以抗菌药物最为严重）。一般来说，由于 门诊处方的疾病诊断信息大多不全，而且手写
6、门诊病历一般由患者自己保管，因此，此项多用于点评住院用药医嘱或具有完整可查阅的门诊电子病历的电子处方。而对于点评门诊手写处方，则需要结合门诊病历、处方以及当场咨询医生和患者的情况而进行。2、点评药物选用是否恰当药物选用恰当是指选用的药物要根据患者所患疾病、患者的自身综合情况以及药物的特征等综合因素选择最适合患者个体的针对性强的药物。选择的药物既能有效解决或缓解患者的疾病，又能将副作用和药物不良反应降低到最小。选用药物不当，是指患者虽然具有某适应症，但医生在选用药物时忽略了药物潜在的不良反应以及患者的年龄、特殊生理期及其他疾病史等因素，而选用了不适合患者个体情况的药物。3、点评药物用法用量是否正
7、确正确的用法用量是指药物使用的剂量、给药次数、给药途径、给药浓度和疗程既能达到应有的疗效，又能避免发生不必要的不良反应。给药剂量不正确是指每次或每天剂量不正确，剂量过大或过小。给药次数不正确是指两次用药的时间间隔不正确，使用频率过低或过高。给药途径不正确是指由于选择的用药方式达不到用药的目的或加大了用药风险的发生，其中最突出的是过度使用静脉给药的现象。给药疗程不正确是指一个疗程的用药时段过长或不足。给药浓度不正确是指液体制剂没有按规定的浓度配制给药或静脉滴速不正确。4、点评联合用药是否恰当联合用药是指在疾病的治疗过程中，只用一种药物治疗难以奏效，而需同时使用两种或两种以上的药物，以达到提高疗效
8、、减少药物不良反应发生以及控制多种疾病的目的。联合用药的指征主要有：单用一种药物不能很好地控制疾病，为了增强药物的疗效而联合应用具有协同作用的药物；为了减轻药物的不良反应或克服耐药性而需采用联合用药的方法达到目的。不恰当的联合用药主要有三方面：一是没有联合用药指征。二是没有明显协同作用的药物无意义多联使用，包括作用机制、功效以及受体相同的同一类别活性成分的不同制剂同时使用；中成药具有处方相近、功能主治相同的不同制剂同时使用等。三是联合用药出现配伍禁忌（体外）或相互作用拮抗（体内），使得疗效降低或不良反应增加，有些甚至出现毒性反应等。5、点评是否重复用药重复用药是指相同活性成分的不同药物制剂同时
9、使用，主要表现有四方面：一是相同活性成分的复方制剂与单方药物同时使用；二是不同科别的医生在给同一患者诊治时开出同一成分的药物同时使用；三是成分相同但商品名不同的药物在同一处方中同时使用；四是含西药组分的中成药与相同西药组分的药物同时使用。6、点评出现药物不良反应而未及时处理者药品不良反应是指合格的药品在正常的用法、用量情况下出现的与用药目的无关的有害反应。当用药出现了患者不能耐受甚至是脏器功能损伤的药物不良反应时要及时停药并进行相应处理。出现了药物不良反应而未及时停药也属不合理用药，其主要原因是：由于医生对药物不良反应认识不足，未能及时判断出药物不良反应，有的与原发病相混淆，从而造成药物的持续
10、伤害。7、点评中西药物的联用是否合理中西药物的联用同样要符合联合用药的原则（见第 4 点），但是目前中西药物间的相互作用影响在临床上没有引起足够重视，相当部分的医生在没有熟悉中西药物的成分和相互间作用影响的情况下盲目联合用药，忽略了中西药物间由于相互作用拮抗而带来的疗效降低和不良反应的增加。不合理的中西药物联用现象随着中药及中成药的广泛应用所发生的比例也越来越高，应引起足够的重视。8、点评使用中药、中成药是否按辨证施治的原则辨证施治是指运用中医的诊断方法，对于病人复杂的症状，进行分析综合，判断为某种性质的证（症候），进而根据中医的治疗原则，确定相应的治法，症候与治法要相符合。辨证施治是使用中药
11、、中成药的基本原则。目前，临床中使用中药、中成药最突出的不合理问题就是未按辨证施治的原则进行用药，这也是引起中药、中成药疗效降低的主要原因之一。9、点评药物的使用是否符合经济性的原则药物经济性的原则是指药物的选择除了遵照安全、有效的基本原则以外，还应当顾及经济效益，即选择成本效果最好的药物，以减轻患者的经济负担和节约有限的卫生资源，它也是合理用药的基本原则之一。目前，在临床用药中不少医生选择药物时不考虑药物的经济性问题，盲目使用价格昂贵的药品，这也是目前医疗卫生体制下比较突出的不合理用药现象之一。10、点评与用药相关的检查是否完善完善与用药相关的检查是指有些用药方案的正确选择必须要有一些相关的
12、检查结果作支持。与用药相关的检查一般分成两大部分：一部分是检查（或检验）结果可作为合理选用药物的有效依据，另一部分是检查（或检验）结果可用来监测药物不良反应的发生，特别是易引起人体功能或结构损伤的严重药物不良反应的发生。完善与用药相关的检查是保证安全用药的重要内容。五、处方点评的工作方式1、 处方点评的工作基础临床药学工作是处方点评工作的基础，临床药师只有开展了相关的临床药学实践工作，如：每天下临床与医生一起参与查房，与医生和患者及时沟通，收集与用药相关的临床指征，参与药物治疗工作，与医生一起制定用药方案并追踪用药疗效等，才能做到点评到位，才能体现对不合理用药的及时干预性，才能起到指导、促进医
13、生合理用药的作用，否则就会出现点评与干预相脱离的现象。与此同时，处方点评也能推进临床药学工作，是临床药师对不合理用药进行持续改进的一种行之有效的方法。两者互为渗透，相互促进。2、 不合理用药的干预方式对不合理用药的干预方式按方法划分，可分为技术干预和行政干预两种；按时效划分，可分为事前干预和事后干预两种。、1、 技术干预方式该方式目的在于通过不断提高临床医生的用药水平，使医生按照安全、有效、经济、适度的合理用药原则为患者制定最优的用药方案，包括用药分析；药师下临床与医生讨论用药方案；药师下临床与患者和医生交流；收集与合理用药的相关信息；提出合理用药建议；接受用药会诊；推行基本用药目录；实施用药
14、指南；用药疗效追踪；进行合理用药教育（包括医护交接班上医、药、护讨论）；对医生进行合理用药评价等。、2、 行政干预方式该方式目的在于通过行政管理对临床的不合理用药进行持续改进，包括将严重或重复出现或有代表性的不合理用药在公示栏或院内网进行全院通报；对医生的合理用药情况进行绩效管理等。、3、 事前干预方式该方式目的在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药，包括以管床医生为单位抽查在院病历，对出现的不合理用药及时与医生沟通或讨论，并提出合理用药建议；药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进；对纠正情况及疗效进行追踪等。、4、 事后干预方式该方式目的在于减少存在的用药安全隐患，预防再次
15、发生，包括以处方医生为单位定期随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价；填写处方评价表，对出现的不合理用药进行评价；以会议的形式与医生讨论不合理用药问题；以书面或邮件的形式反馈不合理用药问题等。以上是处方点评时对不合理用药进行干预的常用方式。此外，有医院使用“重点点评法 ”，即建立“ 阳光用药”监控系统 ，通过计算机科学和现代网络通信技术及数据库技术，实现医疗机构处方信息的收集、存储、处理、提取和统计分析，对处方用药金额、处方用药种类、处方用药天数、每种药品医生处方用药量等设置最大限定值，从繁杂的处方中筛选出超大金额处方、超长天数处方和每日用药量超标处方，并进行专项合理
16、用药点评。进行重点点评法时要注意结合医院近期就诊病种的改变以及就诊病人数的上升等影响因素综合考虑，以免出现点评偏差。 在开展处方点评工作时，往往将以上几种方式联用，以实施对不合理用药干预的全过程。其中技术干预方式是基础，行政干预方式在我国目前的医疗模式下也不失为一种必要和行之有效的干预方式。此外，在这几种干预方式中，要更强调事前干预，以体现干预的及时性。3、 处方点评的工作流程一般情况下，处方点评主要有以下五个环节：不合理用药分析环节、合理用药建议环节、向处方者反馈意见环节、填写处方点评相关表格环节、提出下阶段工作计划环节，不断循环，持续改进。可用以下流程图来表示：A不合理用药分析B合理用药建
17、议C向处方者反馈意见E提出下阶段工作计划D填写处方点评相关表格六、处方点评效果评价与持续改进效果评价与持续改进是处方点评必不可少的一项工作。它可以帮助总结工作经验，发现 工作中存在的问题，以便能采取相应措施进行持续改进。效果评价包括日常工作部门的自评以及医院药事管理机构的整体评价。一般情况下，自评应该每季度进行一次，医院的整体评价每年至少进行一次。效果评价的结果应该向全院反馈， 这也是处方点评的一种形式。效果评价的方法可以利用处方点评阶段性统计分析表（附表 2），将某一阶段的处方点评个案汇总起来或抽查某一阶段一定数量的门诊处方和住院用药医嘱进行综合分析，与上阶段的情况进行比较，找出存在的不足，
18、制定下一阶段的工作计划。七、处方点评表格的应用要达到持续改进的目的，处方点评工作就要做到有工作记录、有总结、有计划。一般情况，我们可以通过以下三种不同表格的填写来帮助记录、统计、分析，为临床药师或医生积累用药经验提供有益的帮助，是处方点评工作不可缺少的工具。这三种表格的作用和用途各不相同，同时使用才能完整地反映处方点评工作的整体情况：1、处方点评个案分析表此表格应用于处方点评个案情况的填写，为处方点评的原始记录表。见附表 12、处方点评阶段性统计分析表为了了解医院在某一阶段的合理用药整体情况，分析全院不合理用药的原因，同时帮助找出存在的主要问题，以便有针对性地为医院药事管理部门或合理用药小组制定下一步持续改进的工作计划提供参考数据。见附表 23、处方评价表根据处方管理办法的规定：医疗机构要填写处方评价表（附表 3，包括表3-1、表 3-2、表 3-3）。通过处方评价表的填写，可以了解医院合理用药的指标以及处方点评的实际效果。附表：1、处方点评个案分析表2、处方点评阶段性统计分析表3、处方评价表
