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BP炼油厂重大事故调查报告 重大 事故调查报告 异构化装置爆炸最终报告 美国 得克萨斯州 得克萨斯城 事故发生日期： ：5 2021 年 年 3 3 月 月 3 23 日 报告日期： ：5 2021 年 年 2 12 月 月 9 9 日 由事故调查组组长 J. Mogford 批准签发 执 行 概 要 2021 年 3 月 23 日，英国石油公司（BP）位于北美地区的美国得州得克萨斯城炼油厂异构化（ISOM）装臵发生火灾和爆炸，此次事故共造成 15 人死亡、170 多人受伤。 为了让大家能很快汲取此次事故教训，并加速整改措施的实施，我们于 5 月 17 日发布了一份中期报告。该报告确定了此次事故的关键因素。为早日公布上述报告，中期报告中并未分析导致此次事故的下列根本原因。 最终报告旨在深入了解此次事故的原因，并提出补充的整改措施，以避免类似事故的再次发生，并提高现场的安全绩效。 事故调查组认为，如中期