受限空间作业证(范本)(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业单位负责人监护人作业人涉及其他特殊作业危害辨识1.存在有毒气体；2.有可燃性气体；3.氧含量不足；4.动力电未拉断；5.管道盲板隔断不到位；6.受限空间清洗、置换不到位；7.低温受冻或高温烫伤危险；补充识别：分析分析项目有毒有害介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号主要安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮