1、第十章传染病的护理第三节 肝炎病人的护理,主要内容,学习重点是肝炎病人的分型、身体状况、传播途径用药护理、饮食护理及健康指导学习难点肝炎病人的实验室检查结果及临床意义,学习重点与难点,活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。焦虑 与隔离治疗、病情反复、久治不愈、担心预后等有关。知识缺乏：缺乏肝炎预防和护理知识。潜在并发症：肝硬化、肝性脑病、出血、感染、肝肾综合征。,病毒性肝炎的诊断,、流行病学资料、临床表现、实验室检查肝功能检查病毒标记物检测肝纤维化指标、其他影象学组织病理检查、病原学诊断,临床诊断,临床分型：1.急
2、性肝炎：急性无黄疸型 急性黄疸型2.慢性肝炎：轻度 中度 重度3.重型肝炎：急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎4.淤胆型肝炎5.肝炎肝硬变,、急性无黄疸型肝炎,a.流行病学资料：密切接触史指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品，及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。,、急性无黄疸型肝炎,b.症状：近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。 c.体征：肝肿大并有压痛、肝区扣击痛，部分患者可有轻度脾肿大。d.化验：主要指血清
3、ALT活力增高。e.病原学检测：阳性。,、急性无黄疸型肝炎诊断,凡化验阳性并且流行病学资料、症状、体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及b、c、d三项中之一项，均为疑似病例，对其应进行动态观察或结合其他检查（包括肝活体组织检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断为阳性，且除外其它疾病者可以确诊。,、急性黄疸型肝炎,凡符合急性无黄疸肝炎诊断条件，且血清胆红素17.1mol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。,、慢性肝炎,既往有乙、丙、丁型肝炎或
4、HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影像学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变，或根据症状、体征、化验综合分析也可作出相应诊断。,、慢性肝炎,实验室检查、血清ALT反复或持续升高，、白蛋白减低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，、凡白蛋白32g/L、胆红素85.5mol/L、凝血酶原活动度60%-40%三项检测有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标，血清透明质酸（HA）、型胶原前肽（PP）、型胶原（-C）、层粘蛋白（LN）及脯氨酸肽酶（PCD）等项检测可以
5、反映胶原合成状态。,、慢性肝炎分度,轻度（相当于原慢性迁延性肝炎CPH或轻型慢性活动性肝炎CAH） 病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者。中度（相当于原中型CAH） 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。重度 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。,、急性重型肝炎（了解）,急性黄疸肝炎起病10天内出现精神神经症状（肝性脑病期以上），凝血酶原活动度低于40%（判断预后的敏感指标）而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音进行性缩小，黄疸急剧加深、肝功明显异常（特别是血清胆红素大于1
6、71mol/L），应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便作出早期诊断。,、急性重型肝炎,急性黄疸肝炎患者如有严重的消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆）、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状，即应考虑本病，即便黄疸很轻或尚未出现黄疸，只要具有上述症状亦应考虑本病。,、亚急性重型肝炎（了解）,急性黄疸肝炎起病10天以上同时凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40%），具备以下指征之一者：a.出现期以上肝性脑病症状；b.黄疸迅速上升（数日内血清胆红素大于171mol/L），肝功严重损害（血ALT升高或酶胆分离、白/球蛋白倒置，丙球升高）；c.高度乏力及明显食欲减退或
7、恶心呕吐，重度腹胀或腹水。可有明显出血倾向。,、慢性重型肝炎（了解）,临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史，有严重肝功能损害；或无上述病史但影像学、腹腔镜或肝穿检查支持慢性肝炎者。,、亚急性和慢性重型肝炎 分期,早期：符合急性肝衰的基本条件，如严重的周身及消化道症状，黄疸迅速加深，但未发生明显脑病，无腹水。血清胆红素171mol/L，凝血酶原活动度40%。或经病理证实。中期：有期肝性脑病或明显腹水，出血倾向（出血点或瘀斑）。凝血酶原活动度30%。晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑），严重感染，难以纠正的电解质紊乱或期以上肝性脑病
8、、脑水肿，凝血酶原活动度20%。,、淤胆型肝炎,起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，常有明显肝肿大，皮肤搔痒，大便发白。血清胆红素明显升高，直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸，如碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶、胆固醇均明显增高。梗阻性黄疸持续3周以上，并除外其他肝内外梗阻者可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。,、肝炎肝硬化 （了解）,早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影像学（B超、CT）诊断及腹腔镜诊断有参考价值。凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据，如腹壁、食道静脉曲张，腹水。影像学检查：肝脏缩小，脾脏增大，门静脉、脾静脉增宽。且
9、除外其他能引起门脉高压的原因者，均可诊断临床肝硬化。,、肝炎肝硬化,活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是转氨酶升高，黄疸，白蛋白减低，肝脏质地变硬，脾进行性增大，伴有门脉高压征。静止性肝硬化：有或无肝病史，转氨酶正常，无明显黄疸，肝质硬，脾大，伴有门脉高压征，白蛋白低。,观察病人的症状、体征如消化道症状、黄疸、腹水等的变化和程度。观察病人的生命体征和神志变化，有无并发症的早期表现和危险因素。观察病人的心理和情绪反应。 一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。,遵医嘱对病人进行护肝药物、抗病毒药物、促肝细胞再生药物等治疗。注意观察药物疗效和不良反应干扰素的不良反应较多，使用前应
10、向病人及家属解释使用干扰素治疗的目的和不良反应，嘱病人一定要按医嘱用药，不可自行停药或加量。常见的不良反应有：发热反应：发热时应嘱病人多饮水，卧床休息，必要时对症处理。脱发：停药后可恢复。骨髓抑制：若白细胞3109/L应坚持治疗，可遵医嘱给予升白细胞药物；若白细胞3109/L或中性粒细胞1.5109/L或血小板40109/L可减少干扰素的剂量甚至停药。 部分病人会出现胃肠道症状、肝功能损害和神经精神症状，一般对症处理，严重者应停药。,肝炎病人可出现肝硬化、肝性脑病、出血、感染、肝肾综合征等并发症 （见第四章第四节和第六节）,护士应向病人和家属解释疾病的特点、隔离的意义和预后，鼓励病人多与医务人
11、员、家属、病友等交谈，说出自己心中的感受，给予病人精神上的安慰和支持，对病人所关心的问题耐心解答。与其家属取得联系，使其消除对肝炎病人和传染性的恐惧，安排探视时间，给病人家庭的温暖和支持，同时积极协助病人取得社会支持。,八、预防综述（掌握）,贯彻预防为主的方针，加强领导，深入宣传，发动群众，搞好爱国卫生运动，采取综合性防治措施。对甲型和戊型肝炎以切断粪-口途径为主；对乙型和丁型肝炎以接种乙型肝炎疫苗为主；丙型肝炎则以控制肠道外（如经血）传播途径为主。要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗、早处理疫点（六早），防止流行，提高疗效。要做好易感人群的保护，减少发病。,、管理传染源,1、隔离和消
12、毒 甲型戊型肝炎隔离期自发病日起3周。乙型肝炎丙型和丁型肝炎可不定隔离期。病人隔离后应尽早进行终末消毒。2、对饮食行业人员和保育员每年作一次健康体检。急性肝炎患者痊愈后可恢复原工作。慢性肝炎患者应调离直接接触入口食品和保育工作。疑似肝炎病例在未确诊前，应暂时停止原工作。,、管理传染源,3、 托幼机构发现急性病毒性肝炎患者后，对接触者进行医学观察。甲型和戊型肝炎的观察期限为45天，乙型、丙型和丁型肝炎暂定为60天。4、献血员管理 献血员应在每次献血前进行体格检查。病人和携带者及有病史肝功异常者禁止献血。5、 HBsAg携带者除不能献血及从事直接接触入口食品和保育工作外，可照常工作和学习，但要加强
13、随访；HBsAg携带者要注意个人卫生。,、切断传播途径,、提高个人卫生水平，食前便后洗手的良好习惯。、加强饮食、饮水、环境卫生管理。、加强托幼机构卫生管理。、各服务行业的公共用具应做好消毒处理,、切断传播途径,、防止医源性传播。一人一针一管 ;严格消毒、各级综合医院应建立肝炎专科门诊。、阻断母婴传播。、加强血液制品的管理。、加强对娱乐服务场所的管理。,、保护易感人群,(一)甲型肝炎疫苗 主要用于幼儿、学龄前儿童及其他高危人群。(二)人血丙种免疫球蛋白 主要用于接触甲型肝炎病人的易感儿童。剂量为0.020.05ml/kg，注射时间越早越好，不宜迟于接触后14天。,、保护易感人群,(三)乙型肝炎疫苗 应纳入计划免疫管理，主要用于阻断母婴传播和新生儿预防及其他高危人群。在有条件的地区，可对学龄前和学龄儿童进行接种。对接种疫苗后抗-HBs消失者可考虑加强免疫。(四)乙型肝炎免疫球蛋白 主要用于母婴传播的阻断，可与乙型肝炎疫苗联合作用。此外，还可用于意外事故的被动免疫。,谢谢！,
