2016 年博士生导师短期出国交流项目校内申请表一、申请人基本信息姓 名 性 别 所在学院出生年月 健康状况 职 称联系电话 Email二、申请出国情况联合培养博士生姓名计划申请国别计划申请单位具体研究方向计划出国日期 计划出国期限 1 个月是否已获外方邀请函 是 否 预计获得时间：*填写说明：申请国别和申请单位必须和高水平项目联合培养博士生留学国别和留学单位一致；计划出国日期不得晚于 2017 年 3 月 31 日；已获外方邀请函的请附电子版。三、境外学习/工作经历时间 学习、工作所在地区、 单位名称 经费来源 在外身份 专业 使用语言四、与外方合作情况外方合作导师姓名外方合作导师介绍外方合作项目或课题情况五、研修计划（访问计划及行程、预计目标等）申请人签名确认年 月 日所在学院推荐意见【内容包括被推荐人近五年教学、科研、工作情况；学术、业务水平和发展潜力；综合素质与健康状况；外语水平；出国研修的必要性和可行性；学院对申请人出国研修目标要求；回国后对被推荐人的使用计划等（请控制在 500 字以内） 】单位公章: 单位负责人签名: 日期: 年 月 日
