20 -20 学年度普通本专科高校国家助学金申请表姓 名 性别 出生年月民 族 政治面貌 入学时间身份证号码 联系电话本人情况 学院 专业 班 照片家庭户口 A、城 镇 B、 农村 家庭人口总数家庭月总收入 人均月收入 收入来源家庭经济情况 家庭住址 邮政编码姓 名 年龄 与本人关系 工作或学习单位家庭成员情况申请理由：申请人签名： 年 月 日 学院审核意见：（公章） 年 月 日学校审核意见：（公章） 年 月 日
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