1、武汉市农民合作社示范社 申 报 书 农民合作社全称： 通讯地址： 法定代表人姓名： 联系电话： 区级主管部门： 填报日期： 一、农民合作社基本情况 申报单位全称 详细通讯地址 邮政编码 理事长姓名 联系电话 理事长身份 农民、企业主等 手机号码 成员人数 带动农户数量 示范社统一信用代码 理事长身份证 网站网址 是否获得过财政 资金扶持 注册登记部门 产品商标名称 注册登记时间 主要业务范围 成员出资总额 (万元 ) 生产资料统购 统配率 % 从事何种产品加工 分类 : 包装 囗 加工 囗 贮藏 囗 运输 囗 产品主要销往地区 本区 囗 本市 囗 本省 囗 省外 囗 境外 囗 基地、产品获得
2、何种认证 获得哪级名牌产品 固定资产（万元） 是否为区级示范社 资产总额（万元） 出 资 情 况 出资人数 上年经营服务总收入（万元） 货币出资金额（元） 上年可分配 盈余总额（万元） 非货币出资金额（元） 上年可分配盈余按交易量返还比例 % 上年出资分红总额 （万元） 上年可分配盈余按交易量返还总额（万元） 上年成员人均纯收入（元） 带动农户户均增收（元） 比非成员增收 % 分别列出前 3 名成员的出资额（万元） 合作社流转土地面积（亩） 农机合作社作业面积（万亩） 申报单位所在地 区级主管部门名称 合作社基本情况 合作社 成立与运行状况 成立简况 发展方向 民主管理 运行情况 二、 推荐
3、审核意见 合 作 社 申 报 意 见 法定代表人签名： 单位公章： 年 月 日 区 级 主 管 部 门 推 荐 意 见 负责人签名： 单位公章： 年 月 日 三、合作社会员股金缴纳情况登记表 单位：万元 姓名 性别 行政村组 缴纳金额 姓名 性别 行政村组 缴纳金额 另需附： 1、合作社章程； 2、各种制度、职责； 3、 2016 年 资产负债表、盈余及盈余分配表； 4、农民合作社法人营业执照； 5、组织机构代码证； 6、税务登记证； 7、银行开户许可证； 8、获得的名特优产品证书、有机食品、绿色食品、无公害产品或相应基地认证证书； 9、工商行政管理部门核准的产品注册商标证书； 10、合作社获得的市级以上表彰的相关文件； 11、联合社除了提供联合社的农民专业合作社法人营业执照复印件外，还要提供其所有联合的合作社的营 业执照复印件。
