年临床试验年度总结报告.doc

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1、1北京大学第六医院伦理委员会EC of the Sixth Hospital of Peking University年度总结报告模版Annual Report to EC递交北京大学第六医院(精神卫生研究所)伦理委员会研究题目:方案编号:(如果有) 方案的版本日期:申办者/资金来源:研究通过北京大学第六医院医学伦理委员会审批的日期:批件编号:(如果北京大学第六医院医学伦理委员会为中心伦理,需要列出其他接受中心伦理的研究中心和主要研究者列表,以下所有项目都要包含接受中心伦理的研究中心的信息)中心名称:主要研究者:主要研究者的联系方式:研究开始的日期:研究进程: 所有研究中心(为组长单位并且为中

2、心伦理)/本研究中心(不是组长单位)目前是否停止入组,本中心是否停止入组,所有中心/ 本中心已经纳入受试者数量及其在各研究中心的分布情况中心名称 中心编码 计划入组例数 筛查例数 入组例数 完成例数 脱落例数严重不良事件的情况严重不良事件列表 中心 中心 受试 不良 发生 报告 sFDA 和 转 结束 与研究或 严重不良事件2名称 编码 者编号事件名称日期 伦理委员会的时间归 日期 研究药物的关系的标准*严重不良事件的标准如下:1 导致死亡2 危及生命3 需要住院治疗或延长住院时间4 导致永久或严重的残疾/能力丧失5 先天性异常/出生缺陷主要研究者签名: 提交日期: 2013 年 12 月 30 日 北京大学第六医院医学伦理委员会意见根据研究目前进展情况,北京大学第六医院伦理委员会对该研究的意见如下: 同意继续进行研究,原批件有效期延长一年。 需要对 进行修订,在修订通过伦理委员会批准之前,可以继续进行研究; 需要对 进行修订,在修订通过伦理委员会批准之前,不可以继续进行研究; 停止所有研究步骤,不允许该研究继续在北京大学第六医院进行。主任委员签名: 签字日期:

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