1、慢性鼻-鼻窦炎,河南中医学院第一临床医学院五官学科 常林,定义,是鼻窦粘膜的慢性炎症，常继发于急性鼻窦炎之后多数与变态反应有关属中医“鼻渊”范畴。,？,二、病因病理（西医）,病因急性化脓性鼻窦炎 感染型特应性体质 变应型牙源性上颌窦炎 混合型,？,二、病因病理（西医）,病理分三型： 水肿浸润型（息肉样变型） 浸润型 浸润纤维型,二、病因病理（中医）,1.肺气虚寒： 肺气虚寒卫表不固风寒易侵上犯窦窍反复发作2.脾气虚弱： 脾气虚弱清阳不升浊阴上泛邪滞窦窍迁延难愈,二、病因病理（中医）,3.肺经郁热 伤风鼻塞余邪未清鼻塞反复发作邪郁肺经肺失宣降久郁化热郁热滞鼻鼻窒 ：鼻塞病程长，鼻肌膜红肿，涕黄粘
2、或黄稠。,三、临床表现,全身症状精神不振易倦头昏记忆减退,局部症状多脓涕鼻塞头痛嗅觉减退视力障碍,检查和诊断,病史口腔咽部检查X线、CT鼻窦穿刺超声检查,鼻腔检查,检查和诊断鼻腔检查,充血、肿胀、肥厚、息肉前组鼻窦炎-中鼻道积脓上颌窦炎-中鼻道后额窦炎-中鼻道前前组筛窦炎-中鼻道后组鼻窦炎-嗅裂积脓,检查和诊断,病史鼻腔检查口腔咽部检查鼻窦穿刺超声检查,X线、CT检查,临床分型分期,1型：单纯型慢性鼻窦炎2型：慢性鼻窦炎伴鼻息肉1期：单发鼻窦炎 单发性鼻息肉 2期：多发鼻窦炎 多发性鼻息肉 3期：全组鼻窦炎 多发性鼻息肉,抑制鼻腔鼻窦黏膜炎症糖皮质激素控制鼻腔和鼻窦的感染抗生素促使鼻腔和鼻窦的
3、引流手术、冲洗促进黏膜纤毛功能恢复黏膜促排剂 ？,鼻窦炎、鼻息肉的处理原则,成人不伴鼻息肉的CRS的循证治疗,*部分研究包含了伴鼻息肉的CRS患者,成人伴有鼻息肉的CRS的循证治疗建议,*部分研究包含了不伴鼻息肉的CRS患者,儿童ARS治疗证据及建议,儿童急性鼻鼻窦炎的处理,抗生素使用推荐使用于严重的病例，或者伴有并发症所选的抗生素必须对耐青霉素的肺炎链球菌、产生-内酰胺酶的流感嗜血杆菌和卡它莫拉菌有效，如阿莫西林克拉维酸钾45 mg/kg/day或第二代头孢如头孢呋新酯)如果2岁以下或有耐药的危险因素时用量应加倍如果72小时内没有改善，须考虑更换有效的抗生素对青霉素过敏，选择阿奇霉素和克拉霉
4、素局部激素可作为抗生素的辅助疗法 是安全有效的,糖皮质激素,急性鼻鼻窦炎 单独使用优于阿莫西林，辅助抗生素无明显差异，无明显副作用慢性鼻鼻窦炎 症状、CT、细胞学及因子、鼻峰值流速有显著改善，I级证据鼻息肉 对小到中等大小鼻息肉的症状、CT、 及息肉体积有明显改善术后治疗 预防术后复发副作用 无鼻粘膜结构的变化，全身：生长、发育、视力、骨骼无明显影响，下丘脑垂体肾上腺轴，儿童慎重,抗生素,急性鼻窦炎青霉素类抗生素（阿莫西林）提高了临床治愈率/改善率，77.2% 对照组61.5% 非青霉素类抗生素（头孢类，大环内酯类，米诺环素类）与青霉素类的疗效，两者并无明显的差异推荐时间：14天 慢性鼻窦炎环
5、丙沙星、阿莫西林/克拉维酸和头孢呋辛酯的疗效无明显差别,肺炎球菌，流感嗜血 杆菌，卡它莫拉菌最常见,大环内酯抗生素,长期、低剂量大环内酯抗生素在治疗对手术和激素不敏感的慢性鼻鼻窦炎是有效的，在不同研究中，症状缓解在6080之间推荐使用方法：大环内酯抗生素 低剂量、连续3个月十四环:克拉霉素,粘液溶解剂,急性鼻鼻窦炎黏液溶解剂作为抗生素和减充血剂的辅助用药治疗ARS，可减少鼻窦分泌物的粘滞度。疗效在许多试验中都尚未得到证实.富露施 理化特性： 成分：富露施的主要成分是N-乙酰半胱氨酸。 适应症： 治疗以浓稠粘液分泌物过多为特征的呼吸系统感染：急性支气管炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、
6、支气管扩张和胶稠性粘液症。 用法用量： 将颗粒剂或泡腾片放入40少量温开水中，溶解后饮用。 常用量：富露施颗粒剂200mg，一日2-3次；泡腾片600mg，一日1次。 治疗COPD：颗粒剂200mg，一日1次，一次3袋；泡腾片600mg，一日1-2次，一次1片。羧甲司坦 钟南山推荐使用.慢性鼻鼻窦炎在标准鼻窦炎治疗药物外附加黏液溶解剂可缩短治疗时间 Szmeja Z 1997鼻息肉尚无临床试验测试,鼻腔冲洗,急性鼻鼻窦炎： 无明显疗效慢性鼻鼻窦炎 推荐使用海水及碱性水冲洗，但无Ia证据鼻息肉 无对照试验,分析了1713名患者的病例资料评定标准：陈述性评定量表非常满意：症状完全消失或每年鼻-鼻窦
7、炎发作少于2次满 意：症状明显改善但未完全消失或每年发作2-5次不 满 意：症状无改善或加重主观症状改善非常满意 63%满 意 28%不 满 意 9% 再次手术 12%并 发 症 1.6% 最常见出血，约1.5% (IV级）,Terris MH & Davidson TM. Ear Nose Throat J. 1994,外科手术干预,鼻窦手术与药物治疗比较,手术治疗伴有/或不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎，可使患者症状明显改善，而并发症的发生率低于1%，3年再次手术机率大于10%。恰当的药物治疗效果与手术治疗不相伯仲。鼻窦手术可以在药物治疗反应不良的患者中进行,四、治疗（西医）,滴鼻剂抗生素疗法上颌窦
8、穿刺置换法辅助手术鼻窦手术鼻窦根治性手术功能性内窥镜鼻窦手术 （FESS）,置换法,四、治疗（中医辨证论治）,1.肺气虚寒主证：涕粘白而量多，无臭味，嗅觉减退，鼻塞，鼻粘膜肿胀淡红，每遇风冷则症状加重。头重头昏，自汗恶风，气短无力，懒言声低，咳嗽痰稀，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。治则：温补肺气，疏散风寒。方药：温肺止流丹合苍耳子散。亦可用玉屏风散 合小青龙汤加辛夷、桂枝、白芍、蝉蜕等。,四、治疗（中医辨证论治）,2.脾气虚弱主证：涕粘白或粘黄而量多，无臭味，鼻塞较重，嗅觉减退。鼻粘膜淡红、肿胀较甚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道、嗅沟有粘性或脓性分泌物。全身及舌脉具有脾气虚弱证。,治则：宜健脾益气，
9、清利湿浊。方药：参苓白术散加味。加黄芪、苍术，健脾化湿。亦可选用补中益气汤加车前草、泽泻，以补中益气，升清祛湿。,治则：宜健脾益气，清利湿浊。方药：参苓白术散加黄芪、泽泻。加黄芪，加强方中补气之功。泽泻，健脾利湿。亦可选用补中益气汤加藿香、泽泻，以补中益气，升清化湿。若病程长，鼻涕黄粘量多，可用奇授藿香丸（中成药：藿胆丸）。,四、治疗（中医辨证论治）,外治：（1）滴鼻：鼻炎灵滴鼻，每天34次，疏散风寒，通利鼻窍，排脓除涕。（2）吹鼻：苍耳散加藿香研粉，吹鼻，每日23次，除涕通窍。（3）塞鼻或涂鼻：孩儿茶60克，鹅不食草30克，冰片15克，共研末用香油调成稠浆，涂鼻或塞于鼻中，每日23次。,四、治疗（中医辨证论治）,3针灸疗法（1）针刺：通过针刺治疗，达到祛风通窍，清利头目的作用。取穴：主穴：迎香、百会。配穴：攒竹、风池。用补法，留针1015分钟。一天一次，710天为一疗程。（2）灸法：有温经通络，行气活血，宣通鼻窍的作用。取穴：颅会、前顶、迎香、上星。悬灸至患者觉焮热，局部皮肤潮红。,
