1、如何做好急诊医师,庆云县人民医院 张斌,2,主要内容,急诊医学概述急诊临床思维特点基本急救技术常见急危重症的处理要点,3,急诊医学概述,4,急诊医学是新兴、综合性学科,现代社会的蓬勃发展，带来了更加繁荣多彩的社会生活。使急诊数量剧增，病种更加繁多，病情更加复杂急诊医学是一个内容十分广泛的学科，它要求具备高效率高速度和高度的责任感，把最好的、有效的治疗以最快的速度送至急性患者的身边,5,急诊医学的任务,急诊医学 是给无限制人群的病人提供所需求的全面、紧急和便捷的医疗服务，为健康危机者做出紧急的决定与医疗行动以避免死亡与伤残的发生,6,急诊医学与其他专科不同的是其认识规律与处理原则都密切地围绕着时
2、效概念和生命第一而展开，通过急诊医学的处理为后续的专科治疗与康复创造条件急诊医学与临床各专业既有密切联系，又有其独立性；既是一门专业，又是各科的综合。是一支战术上的特种部队，是一支包罗万象的、能独立作战的先遣部队，同时他需要得到各专业专家的大力支持、扶持与协作。,7,急诊医学的范畴,各种急性病、伤和慢性病的急性发作的医疗 (狭义的急诊)急救 （包括院前现场急救和院内急救）灾害救援临床毒物学急诊医疗体系管理学,8,1 变化急骤、时间性强。2 随机性大，可控性小。3 病谱广泛、多科交叉。4 抢救工作难度高、涉及面广。5 急危重病人的诊治风险大、社会责任重,急诊工作的特点,9,急诊临床工作及思维特点
3、,10,迅速识别快速稳定生命指征明确主要问题（诊断）及时的急诊治疗合理的病人管理,急诊工作的主要内容及程序,迅速识别病情是首位，并贯穿整个诊治过程。,11,真正的危重病：昏迷、休克，显而易见，重在处理伪“轻症”：“潜在的危重病”，重在识别真轻症：重在及时合理的分流与处理要有丰富的理论和临床实践练就一双“火眼精睛”,急诊病人的特点,12,急诊工作的思维辨别点,濒死指征 危重的指征器质性与功能性 传染与非传染,以临床表现为基石的鉴别诊断、急诊评估与处理,13,危重的指征,意识障碍及精神症状呼吸异常休克、循环功能异常抽搐脑干征兆：偏瘫、四肢瘫、饮水呛咳异常的烦躁、呻吟、安静血液学危象腹胀进展性病情,
4、14,急诊病情的动态变化,发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露，病情处于初发阶段。发病时间愈短、病情进展的可能性愈大，所以愈要严密观察。许多急症，均有演变过程：急性胰腺炎、腹膜炎、阑尾炎、心肌梗塞病情的进展性是急诊病人的特点。,15,多样性与不典型性,任何一种疾病都存在许多不典型表现教课书所描写的典型表现只是其中一部分；如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。措施：熟悉不典型临床表现，熟悉疾病本质，多了解误诊和不典型病例，可把不典型表现变为典型表现。,16,急诊工作的原则,先救命后治病边治疗抢救，边确定诊断先开枪后瞄准明确诊断并非必须,1
5、7,病史体征是诊断的基石,医师：病人多、任务重，没有时间精雕细刻，开始可能只有一个大体概念病人：起病急，情绪紧张，不能详尽、仔细地叙述病史，每个家属叙述亦不尽相同反复询问、反复查看，特别对诊断不清的病人。,18,由重到轻的诊断思路,分析急诊病人病情时，应按照自重到轻的思路，先排除致命性疾病。腹痛：血管脏器破裂、坏死性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、AMI、化脓性胆管炎胸痛：AMI、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、食道裂孔疝头痛：颅内感染、脑血管病、CO中毒、青光眼呼吸困难：上气道梗阻、张力性气胸、急性左心衰、重症哮喘避免漏诊致命性疾病，不要按概率排序。,19,正反诊断思路,正向：从资料（病史、体征及辅助检查
6、）到疾病反向：从疾病回到资料初步考虑是某种疾病，现有资料是否能完全解释，哪些资料可解释，哪些资料不能解释，对不能解释的问题需要继续检查，这样达到正确诊断。在诊断中应随时有正反两方面证据，千万不能臆测性否定。,20,实事求是与全面详尽,首次诊断既要事实求是，又要详尽全面。能确诊的疾病尽量写出诊断，但诊断不清问题可写待查，以示后人继续确定诊断。老年病人应对各器官功能作出尽量详细诊断，因为后人可能人云亦云，参照前人处理。不能明确诊断的不要勉强给以诊断，如腹痛，在急诊科约有30%腹痛病人不能明确诊断，称为“腹痛原因待查”或称“原因不明腹痛” 。,21,急诊临床经验是与非,重视护士的话,如果护士告诉你某
7、个病人有问题，千万不要掉以轻心认真再次评估,如何处理患者的愤怒,首先要做的是尝试理解患者的愤怒，表达理解自身的愤怒会干扰我们的判断力难以缓解的情况下可考虑请别的同事继续处理,可以预言，这种敌意能够改变医护人员的工作，使急诊科人员草率从事、不负责任和/或没有同情心。这种敌意能够影响他们从事医疗活动的方式，并在病人的判断和决策上留下隐患。既使不改变提供的医疗服务内容，这种敌意也可以改变所提供的医疗服务的方式，其结果改变整个医疗服务的过程。不论是明显的敌意被病人察觉，还是只表现出轻微的与以往不同的工作方式，这种态度往往影响病人的行为，通常是是病人直接对急诊科感到气愤。他们首先向医院管理层提出申诉，向
8、有关部门反应，接下来的不久便是媒体。当事人往往花出比起初认真看病人多得多的时间去向病人做解释。这样一来，医护人员的敌意，不论是明显的还是隐蔽的都会产生负面的效果。我认为这个作用，或员工病人社会的敌意是急诊科中导致病人上告的最主要原因。 What is an emergency? Depends on whom you ask. JACEP 8:241-243 June. 1979.,如何与患者建立良好的沟通,与患者保持一个平等的位置关系(有的家属认为自己地位低，有的认为自己是来花钱的，地位高）确认家属在场明确患者来急诊就诊的主要问题,有的医生说家属想怎么怎么样，我说你该告诉他他该怎么样,治疗计
9、划由医生制定，和病人及家属共同完成，明确各自分工（他不知道干啥准来找你）,重视基本细节,生命体征：心动过速、呼吸急促难于假装，可能提示某种危重情况,如何与专科沟通,急诊的压力部分来源于专科良好的伙伴关系基于自身良好的团队工作，这是获得专科认可和自身职业发展的前提好的急诊医师是专科医师的朋友，做好自己工作为专科后续治疗创造最佳条件,29,急诊医师素质谈,一定要冷静，病人、病人家属可以六神无主，你不可以当你作出初步的诊断时一定要问自己诊断的依据是什么？依据有那些支持，有那些不支持病人的状况现在放走是否安全治疗是否恰当及时,日常工作基本素质,平静的工作心态,以平常心对平常心来工作无论你高兴、不高兴，
10、上班时间都不增不减无论你高兴、不高兴，劳动量都不多不少无论你高兴、不高兴，病人的期望都不大不小无论你高兴、不高兴，医院的要求都不高不低无论你高兴、不高兴，同事的合作都不紧不疏,敏锐的观察力,善于观察病人的病情轻重善于观察病人的病情真伪（真假癔症处理）善于观察病人及家属的要求善于观察病人及家属对医生的理解程度善于观察病人家属对病人的态度善于观察病人家属之间的关系,全面的分析能力,打破科室界限采取否定式思维广泛考虑社会因素及心理因素,强烈的自我保护意识,认识病人对医护人员的依赖性认识医学科学的风大浪险认识急诊医学的“浪尖”位置认识病人的自我保护意识的增强认识社会对医疗服务要求的增加认识各种社会矛盾在医学领域的体现,强烈的自我保护意识,避免“谦虚”不要把病人当作“学习”的对象用任何方式取得病人的信任努力理解其他医生的思路不做不负责任的回答不做完全肯定的回答让病人及家属参与你的医疗决策,自我保护的最佳方法：,良好的心态严谨的工作态度,37,谢谢！,
