1、特种设备事故调查报告宁夏西吉金帝豪商场“8.09” 电梯挤压一般事故调查报告固原市市场监督管理局事故调查组- 2 -一、事故基本情况2018 年 8 月 9 日 12 时 12 分左右，西吉县金帝豪商业管理有限公司（帝豪商场）正在运行的一部电梯（自动人行道）一块踏板脱落，造成一名女孩腿部挤压受伤，直接经济损失 178160.27元（其中：医药费 127160.27 元、伙食及住宿费 50000 元、设备维修费 1000 元）的一般事故。二、事故发生单位及设备概况（一）事故相关单位概况1、电梯制造单位：东莞三洋电梯有限公司。2、电梯安装单位：宁夏凯因电梯销售有限公司，设备于 2009年 10 月
2、安装，2009 年 12 月经宁夏机电特种设备安全检验所监督检验合格。3、电梯使用单位：西吉县金帝豪商业管理有限公司（以下简称金帝豪商场），统一社会信用代码为91640422MA76CLPQXD，法定代表人：刘淑金，类型：一人有限责任公司（自然人独资），住所：固原市西吉县吉强镇吉强中路帝豪广场商住楼营业房，注册资本：100 万元，成立日期：2017 年 11月 27 日，营业期限：长期，经营范围：商业经营管理、商业地产经营、卖场规划；百货、食品、服装、文化用品、黄金珠宝、银饰、小- 3 -饰品、五金、化妆品、家电、箱包、皮具、电子产品销售；餐饮服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展
3、经营活动）。4、电梯维保单位：宁夏通菱电梯机电设备有限公司（以下简称通菱公司），统一社会信用代码为 91640403064794321C，法定代表人：张举生，类型：有限责任公司（自然人投资工控股），住所：固原市原州区安康花园小区会所一楼，注册资本：300 万元，成立日期：2013 年 7 月 1 日，营业期限：长期，经营范围：电梯及电梯配件销售、安装、改造、维修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），2016 年 7 月 25 日取得特种设备安装改造维修许可证，编号：TS33640812020，获准从事乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道的安装、维修，级别：C
4、级，审批机关：宁夏回族自治区质量技术监督局，有效期至：2020 年 7 月 24 日。5、电梯检验单位：宁夏特种设备检验检测院(以下简称宁夏特检院)为 宁夏质量技术监督局直属事业单位，是经国家质量监督检验检疫总局核准的特种设备综合检验机构（检验机构核准证号 TS7110334-2020）。法定代表人：张兴军。分支机构：石嘴山、吴忠、固原、中卫等 4 个分院。（二）事故电梯概况。该设备为普通型室内自动人行道；制造单位为东莞三洋电梯有限公司；制造许可证编号为 TS2310040- 4 -2016；出厂日期为 2009 年 10 月 1 日；设备型号为 XPL-1000；注册代码为 30216404
5、222010070087；出厂编号为 F.2009.10.048；设备技术参数为：名义速度 0.45 米/秒，宽度为 1000mm，倾斜角为12 度，输送能力为 9000P/h，提升高度为 5.5m，电梯所处位置为商场 12 层。（三）事故电梯购销安装使用维保情况。事故电梯由东莞三洋电梯有限公司 2009 年 10 月生产，由宁夏凯因电梯销售有限公司于 2009 年 10 月安装，2009 年 12 月经宁夏安检所监督检验合格。2010 年 7 月办理了使用登记证。由宁夏特检院固原分院于 2018 年 4 月 25 日进行了定期检验，检验结论为合格，下次检验日期为 2019 年 4 月。由通菱
6、公司进行维保，最后一次维保日期为 2018 年 7 月 26 日，8 月 8 日对事故电梯进行了急修。三、事故发生过程及应急救援情况2018 年 8 月 9 日 12 时 12 分，帝豪商业广场正在运行的一部电梯（自动人行道）一块踏板脱落，12 时 42 分，乘梯人员马某某（回族，9 岁）进入电梯口，随后右脚踏空致右腿卡入正在运行的电梯。事发后，听到其他乘客呼救声后，商场内一位业主按下急停按钮，电梯停止运行，商场负责人陈拯侦直接拨打“110”及“119”- 5 -请求救援，后经西吉县消防支队对设备进行拆卸，救援人员将马雪静救出，通过 120 急救，送宁夏医科大学总医院救治。四、人员伤亡、设备损
7、坏和直接经济损失情况受伤人员：马某某，女，回族，年龄 9 岁。伤者当天送到宁夏医科大学总医院救治，伤情为股骨上段骨折，右下肢和右足广泛肿胀、积气，大腿内侧部分软组织缺失。设备损坏程度：西吉县消防支队在实施应急救援时，对踏板等部位进行了拆卸，需要更换梯级轴。直接经济损失：178160.27 元（其中：医药费 127160.27 元、伙食及住宿费 50000 元、设备维修费 1000 元）五、事故原因及性质（一）事故原因1、直接原因（1）事故电梯（自动人行道）运行中一块踏板掉落，乘客坠入裸露踏板与维修防护板之间的位置，造成右腿挤压受伤。（2）事故电梯（自动人行道）无梯级或踏板的缺失保护，该部电梯于
8、 2009 年 10 月生产，制造标准符合 GB16899-1997扶梯与自动人行道的制作与安装安全规范要求，未对踏板缺失保护提出相关要求。2、管理原因- 6 -（1）金帝豪商场安全生产主体责任和安全生产管理制度不落实，对电梯运行的日常巡视不到位，虽配备了电梯安全管理人员，但安全管理人员丁卫东长期不在岗。监控室工作人员擅自离岗，长时间无人，踏板掉落至事故发生，近 30 分钟现场始终无工作人员，7 月份的两次维保记录都由无证人员黄锦泉签字。（2）通菱公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全，未填写电梯基本情况和技术参数，对电梯进行维保时，未严格执行电梯维护保养规则（TSG T5002-2017
9、）有关规定，7 月份的两次维保记录都由无证人员黄锦泉签字。（二）事故性质：经调查认定，金帝豪商场“809” 电梯挤压一般事故是一起特种设备安全责任事故。事故造成一人腿部挤压受伤、直接经济损失 178160.27 元（其中：医药费 127160.27 元、伙食及住宿费 50000 元、设备维修费 1000 元）的一般事故。六、对事故有关责任人员的处理建议（一）西吉县金帝豪商业管理有限公司1、刘淑金，女，金帝豪商场主要负责人，作为金帝豪商场安全生产第一责任人，未依法履行企业设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未依法督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除特种设备安全隐患，对事故发生负
10、有重要责任。- 7 -2、刘华，男，金帝豪商场经理，未依法履行企业设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除特种设备安全隐患，对事故发生负有责任。3、陈拯侦，男，金帝豪商场副经理，未依法履行企业设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除特种设备安全隐患，对事故发生负有责任。责成西吉县市场监督管理局依据有关法律规定，给予刘淑金相应的行政处罚。（二）宁夏通菱电梯机电设备有限公司1、张举生，男，通菱公司主要负责人，未督促企业员工认真落实特种设备维保技术要求，未能及时消除特种设备安全事故隐患，对事故发生
11、负有责任。2、马红刚，男，负责金帝豪商场电梯维保工作，未认真履行特种设备维保技术要求，未能及时发现、消除特种设备安全事故隐患，对事故发生负有责任。七、责任认定及处理建议（一）西吉县金帝豪商场安全生产主体责任落实不到位，未设置特种设备安全管理机构或者配备专职特种设备安全管理人- 8 -员，未组织员工开展电梯安全知识培训和应急演练，责成西吉县市场监督管理局依据有关法律法规规定对西吉县金帝豪商场依法处理。（二）宁夏通菱电梯机电设备有限公司安全生产主体责任落实不到位，质量体系运行不够规范，维保记录填写不全，未填写电梯基本情况和技术参数，7 月份两次维保记录由无证人员黄锦泉签字确认。责成西吉县市场监督管
12、理局依据有关法律法规规定对通菱公司依法处理。（三）西吉县市场监督管理局要进一步加强对金帝豪商业广场电梯的日常监管。西吉县市场监督管理局要切实加强特种设备安全监察工作。八、事故防范和整改措施建议为认真吸取事故教训，举一反三，深入查找特种设备安全隐患和薄弱环节，强化商贸企业安全生产管理，促进全市商贸行业安全健康发展，提出如下措施建议：(一) 西吉县金帝豪商业管理有限公司应落实特种设备使用单位安全主体责任，设立特种设备安全管理人员，并取得特种设备管理人员证书，建立健全特种设备安全管理制度，建立特种设备安全岗位责任制和电梯安全使用规程，加强员工电梯安全知识培训教育。应加强对电梯维护保养单位维保质量和记
13、录的监- 9 -督，并在记录上签字确认。要开展电梯隐患排查，建立隐患排查治理制度、存在隐患的电梯不得投入使用。开展电梯应急处置演练，提高员工应对电梯突发事件的能力。(二) 宁夏通菱电梯机电设备有限公司应加强维护保养质量的管理，保证电梯安全运行。通菱公司应按照特种设备安全法和电梯维护保养规则等法律、法规、安全技术规范、标准的要求，做好电梯维护保养工作，确保电梯维护保养质量。加强电梯维护保养质量体系的运行管理，正确填写电梯基本情况和技术参数、维保记录。加强维保人员教育培训力度、提高维保人员的安全意识和操作技能，提高维保人员的责任意识和责任心。加强维保制度的执行力，进一步完善安全技术措施，保证电梯各部件处于安全运行状态。（三）监管部门要切实加强特种设备安全监察工作，检验部门要严格按照安全技术规范的要求进行检测、检验工作。积极推进特种设备生产、安装、使用、维保的规范化管理。（四）行业主管部门要加强对商贸流通企业，特别是人员密集场所、劳动密集型等重点企业的督促检查，督促企业认真落实安全生产主体责任，认真细致的指导企业搞好隐患排查自查自纠工作，对安全隐患排查治理监督不力的，要逐级对有关单位和人员进行问责。建立健全安全生产长效机制，进一步加强企业安- 10 -全生产行为，夯实安全基础。
