重庆市病历质量展评评审标准(试行)(共28页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上重庆市病历质量展评评审标准项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、入院记录（25分）一般项目1一般项目填写齐全、准确。缺项或写错或不规范0.5/项主诉21、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。主诉超过20个字，未导出第一诊断22、主要症状部位、性质、程度及时间，主诉中原则上不出现诊断名称。主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81、现病史与主诉相关相符。现病史与主诉不相关、不相符22、起病时间、地点、可能原因或诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效