学生返校前健康状况摸排及承诺书(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上*中学学生返校前健康状况摸排表及返校学生承诺书一、返校学生基本信息：学生姓名 所在班级： 户籍所在地（省|市|县|镇）： 现住址（县|镇|社区或 父亲电话： 母亲电话 2、 学生返校前健康状况摸排： 1、返校前14天你（是否） 否 去过陕西省以外的地方 ；2、返校前14天你及你的家人（是否） 否 与来自湖北或国外人员有密切的接触；3、返校前14天你及你的家人（是否） 有发热、咳嗽等症状；如果有此症状，（是否） 就医；（是否） 有明确的诊断证明；三、返校学生承诺书： 本人姓名 ，所在班级 。我承诺以上答复全部属实。并保证做到：如果在返校前14天我有出陕西省经历 、或我及家人